患儿，男，34⁺⁵周，因生后无哭声、反应差5 min入院。患儿系第3胎第2产，因“胎膜早破”剖宫产娩出，出生体重1.68 kg，羊水3 000 mL、色清，经初步复苏后，无哭声，反应差，心率80次/分，皮肤青紫，立即给予气囊面罩正压通气45 s后心率120次/分，肤色转红，仍无自主呼吸，反应差，立即给予气管插管正压通气1 min后，呼吸表浅，不规则，Apgar评分：1分钟5分、5分钟7分。立即转入新生儿重症监护室。母亲孕期未定期产检，曾于2013年剖宫产娩出一孕37周男婴，出生体重1.7 kg，生后四肢僵硬、水肿，羊水多，出生半天夭折。入院查体：神志不清，压眶有反应，对光反射迟钝，呼吸表浅、不规则，双肺呼吸音低，未闻及湿啰音，心率120次/分，腹部平软，肝脾未触及，双下肢硬肿，四肢无自主活动，肌张力低，肘关节、膝关节不能伸直，双手握拳，双手食指关节挛缩，原始反射均减弱。入院后行血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶谱检查均无明显异常，维持气管插管机械通气，予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗炎、补液等治疗。入院第2天，患儿病情加重，浅昏迷状态，压眶反射迟钝，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，偶有眼球上翻，呼吸表浅，继续气管插管机械通气维持生命体征。第3天血遗传代谢病筛查无异常。住院期间一直给予气管插管机械通气、抗炎、改善循环、营养心肌等治疗，患儿病情无好转，仍处于浅昏迷状态，压眶反射迟钝，对光反射迟钝，呼吸表浅，家属于患儿出生后第6天放弃治疗，放弃6 h后死亡。

基因检测及结果：抽取患儿及父母外周血2 mL送至杭州迪安医学检验中心，行希特林蛋白缺乏症+胆汁淤积症+遗传代谢类疾病+神经肌肉病基因panel高通量测序检测，共1 945个基因。结果发现患儿KLHL40基因存在2个复合杂合突变位点，经Sanger测序家系验证（见图 1），其父亲携带c.G1582A(p.E528K)，为已知致病突变，其母亲携带c.A1516C(p.T506P)，该位点目前未见文献报道，根据美国医学遗传学与基因组学致病性指南解读^[1]，其为可疑致病性突变。

讨论：杆状体肌病（nemaline myopathy, NM）是一类少见的具有临床和遗传异质性的先天性肌肉疾病，其发病年龄从新生儿到老年不等，新生儿期发病的NM在国内未见报道。NM的遗传方式有常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X-连锁隐性遗传及散发。肌肉病理表现为肌纤维中大量杆状物质的异常沉积。临床表现缺乏特异性，以对称性的肌无力、肌张力减低和腱反射减弱为主。根据发病年龄及临床表现严重程度，将其分为6个亚型^[2]：先天重度型、先天中度型、先天经典型、儿童轻症型、青少年起病型、其他类型。目前发现与NM相关的致病基因有ACTA1、NEB、TPM3、TPM2、TNNT1、CFL2、KBTBD13、KLHL40基因^[3-4]。KLHL40导致的多数重型NM新生儿出生即伴有自主活动少、关节挛缩、呼吸功能障碍及吞咽困难^[4]。本例新生儿无宫内缺氧史，出生后四肢一直无自主活动，肌张力低，双侧肘关节、膝关节不能伸直，双手握拳，双手食指关节挛缩，原始反射均减弱。患儿一直处于浅昏迷状态，压眶反射迟钝，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，同时伴有呼吸肌受累，有呼吸衰竭表现，需要呼吸机维持生命体征，其哥哥生后有类似症状且夭折，故考虑先天遗传代谢性疾病。经基因检测，患儿存在KLHL40复合杂合突变，确诊杆状体肌病。有文献指出，如果考虑杆状体肌病，行肌肉病理、肌电图、肌肉MRI等检查也有一定的诊断意义^[5]。该患儿生后病情逐渐加重，有着极少见的临床表现，且第一胎有相似的症状，考虑系先天遗传性疾病，故给予基因检测。但由于基因检测费用较高且周期较长，一般需要数周甚至数月出结果，针对此种临床症状，有足够医疗条件的情况下，可以同时行肌肉病理、肌电图、肌肉MRI等检查，为早期诊断指引方向，及早给予干预，降低病死率。

综上所述，当新生儿出现四肢无自主活动、硬肿、关节挛缩，肌张力低，原始反射减弱，呼吸困难时，可考虑新生儿先天重度型杆状体肌病，应完善基因检测，可同时行肌肉病理、肌电图、肌肉MRI检查，以便于及早明确诊断，并有希望通过试管婴儿技术剔除突变基因，以降低缺陷儿的出生率。