中国当代儿科杂志  2019, Vol. 21 Issue (6): 580-584  DOI: 10.7499/j.issn.1008-8830.2019.06.015

引用本文  

简珊, 魏骐骄, 刘雨桐, 等. 1例肾单位肾痨12型的临床特点及TTC21B基因型研究[J]. 中国当代儿科杂志, 2019, 21(6): 580-584.
JIAN Shan, WEI Qi-Jiao, LIU Yu-Tong, et al. Clinical features and TTC21B genotype of a child with nephronophthisis type 12[J]. Chinese Journal of Contemporary Pediatrics, 2019, 21(6): 580-584.

作者简介

简珊, 女, 硕士, 主治医师

通信作者

魏珉, 女, 主任医师, 教授。Email:pumch_wm@126.com

文章历史

收稿日期:2019-02-01
接受日期:2019-04-08
1例肾单位肾痨12型的临床特点及TTC21B基因型研究
简珊 , 魏骐骄 , 刘雨桐 , 王薇 , 周煜 , 全美盈 , 何艳燕 , 宋红梅 , 魏珉     
中国医学科学院北京协和医院儿科, 北京 100730
摘要:肾单位肾痨(NPHP)是一组常染色隐性遗传,主要累及肾小管间质的囊性肾病。该文报道1例TTC21B基因突变所致的NPHP 12型。患儿女,起病隐匿,3岁6个月首次就诊时即存在中量蛋白尿、肾功能损害、高血压2期,并伴有内脏反位、短指/趾,4岁前进展到终末期肾病。尿蛋白电泳以肾小球性蛋白尿为主。尿β2-微球蛋白、尿α1-微球蛋白等肾小管指标均明显增高。基因检测显示TTC21B基因存在c.1552T > C(p.C518R)、c.752T > G(p.M251R)复合杂合突变,前者来自父亲,后者来自母亲。c.752T > G为新发突变。TTC21B基因突变患儿的肾脏病理除了NPHP典型的肾小管改变外,多同时存在显著的肾小球损害。
关键词肾单位肾痨12型    TTC21B基因    终末期肾病    儿童    
Clinical features and TTC21B genotype of a child with nephronophthisis type 12
JIAN Shan , WEI Qi-Jiao , LIU Yu-Tong , WANG Wei , ZHOU Yu , QUAN Mei-Ying , HE Yan-Yan , SONG Hong-Mei , WEI Min     
Department of Pediatrics, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China
Abstract: Nephronophthisis (NPHP) is a group of autosomal recessive tubulointerstitial cystic kidney disorders. This article reports a case of NPHP type 12 caused by TTC21B mutations. The girl had an insidious onset, with moderate proteinuria, renal dysfunction, stage 2 hypertension, situs inversus, and short phalanges when she visited the hospital for the first time at the age of 3 years and 6 months. The renal lesions progressed to end-stage renal disease (ESRD) before she was 4 years old. Urine protein electrophoresis showed glomerular proteinuria. There were significant increases in urinary β2-microglobulin and α1-microglobulin. Gene detection revealed two compound heterozygous mutations, c.1552T > C (p.C518R) and c.752T > G (p.M251R), in the TTC21B gene, which came from her father and mother respectively. The c.752T > G mutation was a novel mutation. It is concluded that besides typical tubular changes of NPHP, marked glomerular damage is also observed in patients with TTC21B gene mutations.
Key words: Nephronophthisis type 12    TTC21B gene    End-stage renal disease    Child    

肾单位肾痨(nephronophthisis, NPHP)是以肾囊肿形成为主要病变的慢性肾小管间质疾病,为常染色体隐性遗传,是导致儿童和青少年终末期肾病(ESRD)最常见的遗传性疾病之一。目前国际上已明确的NPHP致病基因有20多种,按照发现的先后顺序分别命名为NPHP 1~NPHP 20型,其中NPHP 1型较为常见,约见于20%的病例[1]。2008年国内首次报道1例NPHP 1基因突变所致的家族性少年型NPHP患儿[2],其后陆续报道了其他基因突变所致的NPHP病例[3]。NPHP 12型是由TTC21B基因突变所致,较为罕见。目前全球已报道TTC21B基因致病性突变病例40余例,而国内尚未见报道。现报道北京协和医院儿科通过基因确诊的1例NPHP 12型患儿,总结其临床表现、实验室检查及分子遗传学特征,以增进对本病的认识。

1 资料与方法 1.1 研究对象

患儿女,3岁11个月,因发现血压高、蛋白尿4月余入院。患儿3岁6个月时因双下肢浮肿1周,加重伴夜间不能平卧2 d收入当地医院,发现血压明显增高,波动在160~100/120~60 mm Hg,无抽搐、血尿等。外院查尿常规示尿蛋白(+~+++);血肌酐(Cr)161 µmol/L,尿素氮(BUN)17.6 mmol/L;心脏彩超示镜面右位心,左心室收缩功能减低,左心室射血分数(EF)26%。诊断为“高血压、高血压性心脏病、心力衰竭、肾功能不全、右位心”,予限液、地高辛强心、双氢克尿噻及螺内酯利尿、硝苯地平降压、美托洛尔控制心率及保肝等对症治疗。浮肿消退,血压有所下降,心功能好转(EF 31%)。为进一步诊治,完善基因检测后转至我院。

患儿系第1胎第1产,足月顺产,出生体重3 000 g,无窒息抢救史,胎盘及羊水无特殊。家长自觉患儿自幼身高、体重均稍低于同龄儿,未重视,未诊治。智力、运动发育同同龄儿。既往史无特殊。父母非近亲结婚,均体健,父亲身高165 cm,母亲身高155 cm。有一2岁妹妹,体健。否认家族遗传病史及传染病接触史。

入院查体:血压105/63 mm Hg,体重12.9 kg(< P3),身高102.4 cm(P25~P50)。面容无特殊,轻度贫血貌。右位心,心率106次/分,心音有力,律齐,胸骨右缘可闻及2/6级收缩期吹风样杂音,余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肺腹检查未见异常。肾区无叩痛。双手手指短小,双足第三趾短。双眼睑及四肢无浮肿。神经系统检查无异常。

辅助检查:血常规:HB 91 g/L(参考值:110~160 g/L)。肾功能:BUN 27.03 mmol/L(参考值:2.78~7.14 mmol/L),Cr 462 µmol/L(参考值:18~69 µmol/L),胱抑素C(Cys C)6.96 mg/L(参考值:0.59~1.03 mg/L)。肾小球滤过率估算值(eGFR)8.1 mL/(min · 1.73 m2) [参考值:≥ 90 mL/(min · 1.73 m2)]。血气分析BE -8.00 mmol/L(参考值:-4~2 mmol/L),余正常。尿常规:蛋白0.3 g/L(参考值:阴性),余正常。24h尿蛋白定量0.556 g(参考值:< 0.2 g),即43 mg/(kg · d);尿蛋白电泳:肾小管性蛋白16.5%,肾小球性蛋白83.5%。尿β2-微球蛋白52.000 mg/L(参考值:0~0.227 mg/L),尿α1微球蛋白190.00 mg/L(参考值:0~12.00mg/L),尿氨基酸、尿钙肌酐比值均正常。β-胶原降解产物 > 6.00 ng/mL(参考值:0.21~0.44 ng/mL),甲状旁腺素843.7 pg/mL(参考值:10.0~69.0 pg/mL)。血25羟维生素D、凝血功能、肝功能、心肌酶、电解质均正常。心脏彩超提示镜像右位心、心肌病变、左心增大、二尖瓣瓣尖增厚、重度二尖瓣关闭不全、左室后壁增厚、左室收缩功能重度减低(EF 33%)。腹部B超示全内脏转位,双肾实质回声弥漫性增强,皮髓分界欠清,右肾6.5×3.6×2.2 cm,左肾6.2×3.9×2.3 cm,右肾大小正常,左肾偏小。

1.2 遗传病相关基因二代测序检测

抽取患儿、父母及妹妹外周血各2 mL,EDTA抗凝,提取基因组DNA,在MiSeq测序仪(Illumina Inc, USA)对4 811种遗传病相关基因的外显子区进行测序。对各个基因的功能、变异情况以及遗传模式进行分析,对可疑候选突变位点进行Sanger测序验证。根据美国医学遗传学与基因组学学会(ACMG)遗传变异分类标准与指南判断基因变异的致病性[4]。以上由广州金域医学检验中心提供技术支持。

本研究经中国医学科学院北京协和医院伦理委员会批准(批准文号:2019[S-K647]),并患儿父母签署书面知情同意书。

2 结果 2.1 遗传学分析结果

4 811种遗传病相关基因高通量测序和Sanger验证发现:患儿TTC21B基因存在c.1552T > C (p.C518R)、c.752T > G(p.M251R)复合杂合突变,均为错义突变;其父携带c.1552T > C(p.C518R)突变,其母和妹妹携带c.752T > G(p.M251R)突变(图 1~2)。c.1552T > C(p.C518R)为已知致病性突变[5];c.752T > G(p.M251R)既往未见报道,为新发突变。根据ACMG指南判断均为可能致病性突变。


图 1 TTC21B基因突变c.1552T > C的Sanger测序验证结果 患儿和其父亲的TTC21B基因存在c.1552T > C错义突变,其母亲和妹妹该位点正常。突变位点如箭头所示。


图 2 TTC21B基因突变c.752T > G的Sanger测序验证结果 患儿和母亲、妹妹的TTC21B基因存在c.752T > G错义突变,其父亲该位点正常。突变位点如箭头所示。
2.2 诊治与结局

患儿为学龄前女童,存在中量蛋白尿,血肌酐、尿素氮增高,eGFR < 15 mL/(min · 1.73 m2),存在肾衰竭;存在贫血、高血压、左肾稍小等,考虑为慢性肾衰竭;起病隐匿,4岁前进入ESRD期,肾小管和肾小球均受损,并有内脏反位、短指/趾等先天性异常,考虑遗传性肾脏病可能性大。确诊依赖于基因检测。患儿最终诊断为TTC21B基因突变所致NPHP 12型、ESRD、代谢性酸中毒、轻度贫血、慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常、高血压2期、高血压性心脏病、心力衰竭、内脏反位。

入院后监测尿量在300~500 mL/d,予降压、纠酸、利尿、保肝、补钙、补铁及促红细胞生成素等对症支持治疗,患儿血压基本控制,心功能好转。建议进行肾替代治疗,家长拒绝,出院。

3 讨论

NPHP是导致儿童和青少年ESRD最常见的遗传性疾病之一。不同地区NPHP发病率差异较大,加拿大NPHP的发病率约为1/50 000[6],美国约1/1 000 000[7],我国尚无发病率的报道。NPHP往往起病隐匿,常见临床表现有多尿、烦渴、隐匿性慢性肾功能不全和生长发育迟缓等。根据患儿进入ESRD的年龄,NPHP可分为婴幼儿型、少年型和青年型,进展至ESRD的平均年龄分别为1岁、13岁和19岁,以少年型NPHP最常见[3]

TTC21B基因是NPHP 12型致病基因,定位于染色体2q24.3,有29个外显子,编码细胞纤毛内转运蛋白(IFT)139[8]。在初级纤毛内,IFT-A和IFT-B两种复合物构成IFT复合体,负责纤毛内沿轴丝微管进行的双向物质运输。IFT139是IFT-A复合物的重要组成蛋白之一,参与调节纤毛内逆向运输部分。

截至2018年11月,中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed和EBSCO中英文数据库已报道的TTC21B基因致病性突变病例共47例(33个家系)[5, 8-16],有确切起病年龄的26例,中位起病年龄为15.0岁(5个月~ 30岁);有确切ESRD诊断年龄的35例,中位确诊年龄为13(1~35)岁。因为NPHP 12型患者进展到ESRD的年龄从1岁到35岁不等,所以婴幼儿型、少年型和青年型均有涉及。本例患儿4岁前已进展到ESRD,为婴幼儿型NPHP。

一般认为,NPHP患者在进入ESRD前的血压基本正常;临床上可有蛋白尿,多表现为少量肾小管性蛋白尿;肾脏病理通常以肾小管改变为主,肾小球病变相对轻微[13]。总结NPHP 12型患者的临床特点,发现:(1)NPHP 12型患者易出现高血压。62%(29/47)NPHP 12型患者有血压资料,其中83%(24/29)有高血压,且部分患者高血压出现在ESRD之前[12-13]。(2)蛋白尿常见,大量蛋白尿不少见。60%(28/47)患者有蛋白尿,其中23例有蛋白尿定量资料。57%(13/23)病程中曾有过大量蛋白尿,43%(10/23)为中小量蛋白尿。蛋白尿多以肾小球性尿蛋白为主[5, 13]。(3)肾脏病理可见肾小球及肾小管均受累。20例有肾脏病理资料,其中90%(18/20)同时存在肾小球和肾小管受累,余只有肾小球病理。肾小球病理方面,80%(16/20)诊断为局灶性节段性肾小球硬化(FSGS),3例为肾小球球性硬化,余1例为微小病变;肾小管病理方面,均有肾小管萎缩、肾小管基底膜增厚、肾小管间质炎性细胞浸润和/或肾小管间质纤维化等,偶可见髓质囊肿。分析上述3点发生的原因,可能与TTC21B基因编码的IFT139蛋白在肾脏不仅在远端肾小管上皮细胞上表达,在肾小球足细胞也强表达有关。在未分化的足细胞,IFT139定位于纤毛的基部;在无纤毛的成熟足细胞,IFT139蛋白沿着延伸的微管网络分布,有维持足细胞细胞骨架动态稳定的作用[13]。因此,TTC21B基因突变不仅可导致肾小管功能异常,还可破坏足细胞细胞骨架的稳定性,从而导致FSGS,并可合并白蛋白尿和高血压。本例患儿3岁6个月首诊时即发现蛋白尿、高血压,到我院时患儿已进入ESRD期,因此未做肾脏活检,但实验室检查显示尿蛋白电泳以肾小球性尿蛋白为主,尿β2-微球蛋白、尿α1-微球蛋白等肾小管损害的指标均明显增高,说明肾小球及肾小管损害同时存在,符合文献报道的特点。

约10%~20%的NPHP患者可有肾外脏器受累。如果NPHP合并肾外表现时,称为NPHP相关综合征。47例NPHP 12型患者的肾外脏器受累情况具体如下:(1)28%(13/47)肝胆异常,其中肝纤维化6例,原发性硬化性胆管炎3例,肝功能异常3例,成年后发现肝囊肿1例;(2)26%(12/47)骨骼异常,其中短指骨5例,多指2例,软骨发育不良2例,锥形骨骺1例,严重脊柱侧凸和双侧髋关节截骨术后各1例;(3)17%(8/47)内脏反位;(4)2%(1/47)视网膜营养不良;(5)其他,如耳聋、器质性心脏病、消化道多发畸形、中性粒细胞减少等。本例患儿除了肾脏受累,也存在内脏反位、短指/趾。NPHP 12型患者的多脏器受累考虑与IFT139蛋白在哺乳动物多种组织细胞的初级纤毛中均有表达有关[5]。IFT139蛋白可以调控器官的左右对称发育,因此NPHP 12型患者可出现内脏反位,且内脏反位的发生具有随机性。

确诊NPHP 12型需要基因诊断。截至2018年3月,人类基因组突变数据库(HGMD)报道的TTC21B基因突变有39种,包括错义突变、无义突变、剪接突变等。文献检索发现的47例患者的基因突变类型以错义突变(72/94,77%)最常见,其它有无义突变(6/94,6%),剪接突变(6/94,6%)和移码突变(10/94,11%)。47例患者中30例(64%)为TTC21B基因纯合突变,17例(36%)为复合杂合突变。35例有确切诊断ESRD年龄的患者中,11例在8岁前诊断为ESRD,其中10例(91%)是复合杂合突变,余1例是纯合突变;24例在8岁及以后诊断ESRD,其中3例(12%)为复合杂合突变,余21例(88%)为纯合突变。在8岁及以后进展到ESRD期的患者以TTC21B基因纯合突变为主,究其原因如下:其一,与具体的突变位点相关。在8岁及以后诊断ESRD的21例纯合突变者中有20例存在c.626C > T(p.P209L)纯合突变,余1例为c.2211+3 A > G纯合突变。p.P209L基因是北非和葡萄牙人TTC21B基因的热点突变基因,是低表达等位基因(hypomorphic gene),其编码的蛋白能部分表达IFT139的功能,因此,c.626C > T(p.P209L)纯合突变患者的临床表现相对较轻,多表现为晚发性蛋白尿和在15~32岁进入ESRD[13]。其二,有研究发现[15],当肾小球疾病或囊性疾病的致病基因与TTC21B基因杂合突变同时存在时,患者的临床表型可比预期更严重,说明TTC21B基因的杂合突变可能具有基因修饰作用。这可能与为何TTC21B基因复合杂合突变患者的临床表型较纯合突变患者的相对严重有关。本例患儿为TTC21B基因复合杂合突变,临床主要表现为早发中量蛋白尿,4岁前进展到ESRD,临床表现较重,符合以上规律。

NPHP 12型目前尚无特异性治疗,以对症治疗为主,如肾替代、保肝、补铁等支持治疗。有条件患者应尽早进行肾移植,移植后患者目前尚未见FSGS复发的报道[8, 13]。同时累及肝、肾的患者可选择肝肾联合移植。

NPHP是儿童和青少年不明原因肾衰竭最常见原因之一。因其临床表现缺乏特异性,早期诊断困难。因此,我们建议儿童和青少年不明原因肾衰竭均应考虑到NPHP的可能。对肾脏病理同时存在NPHP典型肾小管损害及肾小球硬化表现,伴或不伴眼、肝、骨胳和/或神经系统等肾外器官受累的患儿,应考虑到NPHP 12型可能性,可通过基因检测明确诊断。

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