2020, Vol. 22
2. 渭南市中心医院新生儿科, 陕西 渭南 714000;
3. 滨州医学院附属医院儿童保健科, 山东 滨州 256603
维生素D是一种神经内分泌-免疫调节激素，参与骨代谢、肺发育、免疫系统成熟、神经系统分化等重要生理调节过程[1]。维生素D缺乏增加新生儿患败血症[2]、坏死性小肠结肠炎[3]、呼吸窘迫综合征[4]及支气管肺发育不良[5]等疾病的风险。维生素D主要在孕晚期通过胎盘转移至胎儿，早产儿由于有限的胎盘转移、阳光照射不足、营养吸收有限及为满足生长发育利用增加等原因，生后可能持续存在维生素D缺乏，因此，早产儿生后应尽早补充维生素D。近年来，国外文献有关于早产儿单次大剂量补充维生素D取得较好疗效的报道[6-7]。口服补充维生素D作为一种非侵入性的给药途径在临床上比较常用，然而早产儿生后早期由于胃肠道功能不成熟，口服补充维生素D的生物利用度和吸收率均较低，尤其对喂养不耐受的早产儿和那些依从性差的父母，可以考虑单次肌内注射补充维生素D。本研究比较单次肌内注射10 000 IU/kg维生素D3注射液和每日口服900 IU维生素D3滴剂两种补充方案，对出生胎龄 < 34周早产儿生后第28天血清25-羟维生素D[25(OH)D]水平及维生素D缺乏率的影响。
1 资料与方法 1.1 研究对象本研究为前瞻性随机对照研究。选取2018年10月至2019年10月于西安交通大学第一附属医院新生儿科住院，且出生胎龄 < 34周、生后48 h内入院、生命体征平稳的早产儿为研究对象。排除标准：（1）严重先天畸形或染色体异常；（2）患严重疾病如重度窒息、严重呼吸窘迫综合征、休克、需气管插管有创通气支持、坏死性小肠结肠炎BellⅡ期以上或消化道穿孔等；（3）母亲患有慢性肝、肾功能衰竭疾病或甲状旁腺疾病，孕期服用抗癫痫药物；（4）生后72 h胃肠道不能耐受口服维生素D；（5）出现漏服维生素D或自行停药等情况；（6）临床资料不完整。所有纳入病例均取得监护人或授权委托人知情同意并获得本院医学伦理委员会批准[2018伦审科字第（212）号]。
1.2 随机化分组使用计算机随机数字生成器，区组长度为4，生成随机数字卡，将符合条件的早产儿按入选的先后顺序随机分配至肌注组或口服组。
1.3 样本量估算以研究对象生后第28天血清25(OH)D水平为主要结局指标。根据预实验结果估计口服组生后第28天血清25(OH)D平均水平为（11.0±5.5）ng/mL，肌注组生后第28天血清25(OH)D平均水平较口服组生后第28天血清25(OH)D平均水平增加40%，设α=0.05（双侧），β=0.20，肌注组和口服组病例数之比为1 : 1。利用PASS 11软件计算得到肌注组和口服组的样本量均为25，假定研究对象的失访率为10%，则每组所需样本量=25÷0.9=28例。因此本研究计划每组至少纳入30例。
1.4 维生素D的补充（1）肠道内补充
肠内喂养初始量为10~12 mL/(kg·d)，根据喂养耐受情况，以10~15 mL/(kg·d)递增，直至150 mL/(kg·d)。所有接受母乳的早产儿，当母乳喂养量达到80 mL/(kg·d)时开始添加母乳强化剂，至100 mL/(kg·d)时加至足量。母乳中含维生素D 25~78 IU/L[8]，本研究中使用的母乳强化剂含维生素D3 150 IU/100 mL，早产儿配方奶含维生素D3 125 IU/100 mL，强化后的母乳含有与早产儿配方奶大致相同的维生素D含量。
（2）肠道外补充
在静脉营养液中加入适用于11岁以下儿童（含婴儿）的注射用脂溶性维生素（Ⅰ）（每瓶含维生素D2 10 μg，马鞍山丰原制药），剂量0.1瓶/(kg·d)，可向患儿提供维生素D2 1 μg/(kg·d)，每日约20 h避光匀速静脉输注。
（3）额外补充
两组早产儿在常规行上述肠道内及肠道外补充的基础上，肌注组生后72 h内单次肌内注射10 000 IU/kg维生素D3注射液（1 mL : 30万IU，上海通用药业股份有限公司）；口服组生后72 h内开始每日口服900 IU维生素D3滴剂（500 IU/粒，山东达因海洋生物制药股份有限公司；400 IU/粒，国药控股星鲨制药有限公司），持续到生后第28天。两组均在检测血清25(OH)D水平后开始干预。口服组早产儿出院后按照要求每天口服并记录服药剂量。
1.5 临床资料收集收集的资料包括：（1）一般资料：研究对象的性别、胎龄、出生体重及生后第28天体重；（2）生后28 d内肠内肠外营养情况：喂养方式、开始添加母乳强化剂的日龄、静脉营养持续时间。（3）血标本检测结果：生后48 h内和生后第28天两次血清25(OH)D、血钙、血磷及碱性磷酸酶水平。
1.6 标本采集与检测所有纳入研究的早产儿生后48 h内采集静脉血2 mL，血标本离心后采用全自动生化分析仪检测血钙、血磷及碱性磷酸酶水平。留取生化检测后剩余的血清，采用全自动电化学发光免疫分析法检测25(OH)D浓度，所用仪器为罗氏全自动电化学发光分析仪，试剂盒由罗氏诊断产品（上海）有限公司提供。肌注组和口服组生后第28天再次采集静脉血，检测血清25(OH)D、血钙、血磷及碱性磷酸酶水平。
1.7 诊断标准参照2010年中华医学会儿科学分会儿童保健学组发布的《儿童微量营养素缺乏防治建议》[9]中的血清25(OH)D水平：≤15 ng/mL为维生素D缺乏；> 15 ng/mL且≤20 ng/mL为维生素D不足；> 20 ng/mL且≤100 ng/mL为维生素D充足；> 100 ng/mL且≤150 ng/mL为维生素D过量；> 150 ng/mL为维生素D中毒。
1.8 统计学分析采用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用两样本t检验。非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）[M(P25, P75)]表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用百分率（%）表示，两组间比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组患儿一般情况及生后28 d内肠内肠外营养情况共有65例早产儿纳入研究参与分组，肌注组33例，口服组32例。其中6例未完成研究，包括肌注组2例转院，1例自动出院；口服组未按时服药3例。最终59例完成研究，肌注组30例，口服组29例。59例早产儿维生素D缺乏率为78%。两组患儿出生胎龄、出生体重、性别及生后48 h内血钙、血磷、血清碱性磷酸酶、血清25(OH)D水平及维生素D缺乏率比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。两组患儿生后28 d内母乳喂养率（母乳喂养量占总喂养量比例≥95%）、开始添加母乳强化剂的日龄、静脉营养持续时间及生后第28天体重比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。
| 表 1 肌注组和口服组一般情况及生后28 d内肠内肠外营养情况比较 |
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肌注组血清25(OH)D水平显著高于口服组（P < 0.05），无维生素D过量或中毒病例；肌注组维生素D缺乏率显著低于口服组（P < 0.05）；两组血钙、血磷、血清碱性磷酸酶水平比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。
| 表 2 肌注组和口服组生后第28天疗效比较 |
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肌注组早产儿未观察到肌内注射局部不良反应。
3 讨论维生素D缺乏是全球范围关注的公共卫生问题。早产儿出生时普遍存在维生素D缺乏。印度1项研究在2011年8月至2012年3月检测了96例胎龄28~34周早产儿的血清25(OH)D水平，结果显示早产儿维生素D缺乏率为80.2%[10]。土耳其1项对121例胎龄24~32周的早产儿维生素D营养状况调查发现，72%的早产儿生后处于维生素D缺乏状态[11]。突尼斯1项涉及607例极低出生体重儿血清25(OH)D水平的研究显示，维生素D缺乏率为75.9%[12]。本研究中59例出生胎龄 < 34周早产儿维生素D缺乏率为78%，与印度、土耳其及突尼斯等发展中国家的调查数据结果相似。
目前关于早产儿维生素D补充方案全球并无统一的标准。2010年欧洲儿科胃肠病、国际肝病和营养学会建议早产儿每天补充800~1 000 IU维生素D[13]。2013年美国儿科学会推荐早产儿每天补充200~400 IU维生素D，上限是1 000 IU/d[14]。2015年我国佝偻病防治科研协作组、中国优生科学协会小儿营养专业委员会制定的《维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病防治建议》[15]中建议早产儿、低出生体重儿及双胎儿应在生后尽早开始补充800~1 000 IU/d维生素D，连用3个月后改为400~800 IU/d。然而，对于建议的补充剂量能否有效改善早产儿维生素D营养状况仍在调查分析中。
Natarajan等[10]对96名胎龄28~34周的早产儿进行了1项随机双盲对照研究以确定早产儿达到足够血清25(OH)D水平所需的最佳维生素D补充剂量，结果表明，与400 IU/d相比，口服800 IU/d维生素D可显著降低早产儿矫正胎龄40周时维生素D缺乏发生率。然而，在800 IU/d组中仍有38%的早产儿在矫正胎龄40周时存在维生素D缺乏，也就是说，每天补充800 IU维生素D可能不足以使胎龄28~34周的早产儿在矫正胎龄40周时达到足够的血清25(OH)D水平。另1项评估3种不同维生素D补充剂量（400、800和1 000 IU/d）的研究提示，口服1 000 IU/d较400 IU/d、800 IU/d可有效降低胎龄≤32周早产儿矫正胎龄36周时维生素D缺乏发生率，但在1 000 IU/d组中仍有30%的早产儿在矫正胎龄36周时未达到理想的血清25(OH)D水平[11]。本研究中，早产儿常规口服维生素D 900 IU/d已经达到国内外推荐摄入量，生后第28天时维生素D缺乏率为55%。以上研究结果提示，常规维生素D补充方案并不能完全满足早产儿对维生素D的需求，积极探讨早产儿生后早期维生素D补充方法和剂量具有重要意义。
目前已有早产儿单次大剂量补充维生素D的临床研究。伊朗1项纳入82例维生素D缺乏的健康足月新生儿的非随机临床对照研究显示，单次口服30 000 IU维生素D的高剂量方案使90%的新生儿在1个月内血清25(OH)D水平 > 20 ng/mL，其中63%的新生儿血清25(OH)D水平 > 30 ng/mL，与400 IU/d常规方案相比，显著缩短了新生儿血清25(OH)D达到足够水平所需的时间，更快地获得维生素D充足状态，是1种安全有效的方法[6]。根据Shakiba等[7]对120名母乳喂养的健康新生儿进行的1项随机临床研究结果，与口服维生素D 200 IU/d和400 IU/d相比，每两个月口服50 000 IU维生素D（相当于800 IU/d）可以使6月龄婴儿达到更理想的血清25(OH)D水平，未出现严重副作用，且花费更少。本研究中，与口服900 IU/d维生素D3相比，单次肌内注射10 000 IU/kg维生素D3（体重1.5 kg的新生儿，相当于补充500 IU/d）显著提升出生胎龄 < 34周早产儿生后第28天血清25(OH)D水平，并且更有效地降低维生素D缺乏率，无维生素D过量或中毒。早产儿消化系统发育不成熟，胃肠吸收有限，口服给药可能降低维生素D生物利用度，单次肌内注射不仅安全有效而且经济方便，尤其对喂养不耐受的早产儿和那些依从性差的父母。本研究也有一些局限性：仅检测了维生素D补充前和生后第28天两次血清25(OH)D浓度，未监测两组早产儿高钙尿症和肾钙化症，没有随访两组在婴幼儿期维生素D营养状况。今后还需通过大规模随机对照研究来评估单次大剂量补充维生素D的远期疗效，为指导早产儿合理补充维生素D提供临床依据。
利益冲突声明：所有作者声明本研究中不存在潜在利益冲突关系。
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