自动听性脑干反应（automated auditory brains-tem response, AABR）技术作为卫生部《新生儿听力筛查技术规范》中的标准听力筛查方案^[1]，在新生儿听力筛查中使用广泛。该技术可通过检测听神经和脑干听觉通路病变，全面地检查耳蜗、听神经传导通路、脑干的功能状态，对新生儿听力损害进行初步诊断。国内新生儿重症监护病房（NICU）的AABR筛查研究发现，胎龄、出生体重、新生儿Apgar评分、缺氧缺血性脑病、孕早期病毒感染等因素会对筛查结果造成干扰^[2]，但目前国内未见对合并上述因素的NICU新生儿AABR筛查流程进行研究报道。本研究回顾分析解放军第九六〇医院（原济南军区总医院）472例NICU新生儿和182例正常新生儿的AABR听力筛查数据，评估两组新生儿延长AABR初筛检测时间对检测结果的影响，并分析不同危险因素对NICU新生儿AABR检测时长的影响。

1 资料与方法 1.1 研究对象

回顾性选取2016年1月至2018年8月于解放军第九六〇医院产科出生后即转入NICU的新生儿472例为研究组。纳入标准：（1）出院前完成首次AABR筛查。（2）住院病历中记录以下既往报道的NICU新生儿听力筛查危险因素中的1项或多项^[3-7]：① 母亲孕期情况：母亲年龄≥35岁、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、妊娠合并乙肝病毒携带；②新生儿出生情况：性别、早产儿、低出生体重儿、1 min Apgar评分≤7分、羊水污染、脐带异常（脐带绕颈、脐带扭转或脐带脱垂）；③新生儿合并疾病：呼吸窘迫综合征、湿肺、咽下综合征、蛛网膜下腔出血、缺氧缺血性脑病、头颅血肿、新生儿细菌感染、高胆红素血症、ABO溶血病、先天性心脏病、电解质紊乱、低蛋白血症、血糖异常、贫血、酸中毒、心肌损伤、肝功能损伤；④新生儿药物使用情况：苯巴比妥钠、抗生素。相关疾病诊断参考《实用新生儿学》第4版中的诊断标准^[8]。

选取2016年3月至2018年8月产科出生的足月健康新生儿182例为健康对照组。纳入标准：出生后48~72 h完成首次AABR筛查且住院病历中未记录上述4类危险因素中的任意1项。

健康对照组和研究组排除标准均为：（1）伴有先天性耳畸形；（2）AABR首次检测未一次性完成（包括中断测试及间隔一段时间后重新测试）或者首次未通过且后续失访的新生儿。

1.2 资料收集

收集所有研究对象的临床资料，包括：（1）新生儿母亲孕期一般情况及有无妊娠并发症；（2）新生儿情况：出生胎龄、出生体重、性别、住院天数、Apgar评分；（3）新生儿病史及用药史；（4）新生儿血常规、血生化等实验室检查结果；（5）治疗干预措施：蓝光照射时长，持续正压通气（CPAP）辅助呼吸时长；（6）首次AABR筛查的检测日期、结果和检测时长，复筛的检测日期和结果。

本研究已得到解放军第九六〇医院的伦理委员会批准（2018科研伦理审第22号），回顾性分析数据免患儿家属知情同意。

1.3 AABR检测方法

AABR测试仪器选用的是德国麦科Maico MB11诱发电位仪，在隔声屏蔽室内进行测试，通过不同频率的刺激信号在35 dB nHL时诱导新生儿在自然睡眠状态下的电生理反应，仪器通过使用平均技术进行信号处理（至少进行2 000次扫描），分析听性脑干反应（ABR）频谱中8个谐波的相位和幅度，采用序贯检验的方法消除持续的EEG噪声和诊断听力的其他干扰，如果能正确识别包括5个峰值的ABR信号，结果显示为“通过（pass）”，反之则为“未通过（refer）”^[9]。本研究分析的654例新生儿双耳均完成首次AABR筛查（每只耳朵单次检测如未通过，将在同一时间复测不超过2次），首次筛查未通过的新生儿于生后30~42 d复筛，任意一只耳朵未通过检测即视为不通过。

1.4 统计学分析

使用SAS 9.4软件进行数据处理。非正态分布计量资料以中位数（范围）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数和百分率（%）表示，组间比较采用χ²检验。检测时间定义为AABR测试仪器进行听力筛查时设定的时间，本研究中有180 s、360 s和540 s 3种设定时间。不同AABR检测时间结果的一致性评价采用Kappa检验，Kappa≥0.75为一致性较好，0.4≤Kappa < 0.75为一致性一般，Kappa < 0.4为一致性较差。采用Probit模型拟合检测时长递增和新生儿筛查通过人数之间的关系，计算50%人群测试通过时长和95%CI，分析比较两组新生儿进行AABR的最佳检测方案。生存分析采用Kaplan-Meier法，检测时长定义为新生儿开始AABR筛查至出检测结果所用的总时长，结局为检测结果“通过”，通过率的比较采用log-rank法。多因素分析采用Cox比例风险回归模型。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般情况

研究组出生胎龄、出生体重小于健康对照组（P < 0.05），研究组男性比例高于健康对照组（P < 0.05），见表 1。

2.2 仪器设定不同检测时间对听力检测结果的影响

两组新生儿在180 s、360 s和540 s检测时间下的AABR筛查不通过人数随检测时间延长呈下降趋势（P < 0.05），见表 2。对3个AABR检测时间的检测结果进行一致性检验，发现两组延长检测时间均会导致一致性下降。研究组检测时间180 s与360 s、540 s的检测结果一致性一般（分别Kappa=0.72、0.62，分别95%CI：0.65~0.78、0.56~0.69，均P < 0.001）。健康对照组结果与研究组相似，180 s与360 s、540 s的检测结果一致性一般（分别Kappa=0.70、0.57，分别95%CI：0.59~0.82、0.44~0.69，P < 0.001）。两组检测时间360 s和540 s（分别Kappa=0.85、0.90，分别95%CI：0.75~0.95、0.85~0.94，P < 0.001）的检测结果一致性均较好。

初筛未通过的115例NICU新生儿和28例正常新生儿进行的AABR复筛均通过（含5例NICU新生儿在外院进行检查通过）。

2.3 两组AABR检测时长的概率回归分析

采用Probit概率回归拟合两组新生儿从0 s开始每增加10 s检测时间（最高至540 s）通过AABR筛查的耳数和AABR总筛查耳数的回归曲线，回归模型如图 1所示，研究组50%耳数通过AABR筛查所用的检测时长为123 s（95%CI：118~129 s），二次拟合R²为0.998，180 s、360 s和540 s检测时间预计完成AABR筛查的耳数比例为55%、75%和85%；80%耳数通过筛查的检测时长为454 s（95%CI：433~478 s）。健康对照组50%耳数的检测时长为83 s（95%CI：77~89 s），二次拟合R²为0.997，180 s、360 s和540 s检测时间预计通过AABR筛查耳数的比例为65%、80%和91%；80%耳数通过筛查的检测时长为306 s（95%CI：287~327 s）。

2.4 AABR初筛影响因素分析

对两组新生儿AABR检测时长进行Kaplan-Meier分析（图 2），健康对照组双耳中位检测时长为75 s（95%CI：65~85 s），通过率为50.0%±2.6%；研究组中首次AABR双耳中位检测时长为108 s（95%CI：97~120 s），检测时长75 s时通过率为37.1%±1.6%；研究组75 s时通过率低于健康对照组（χ²=14.1，P < 0.001）。

对收集到的NICU新生儿听力筛查相关危险因素进行单因素分析，与健康对照组相比，研究组中共有16项因素差异有统计学意义，左右耳log-rank检验均P < 0.05（表 3）。参考卫生部指南的高危因素标准^[1]，首先将出生体重 < 1 500 g和早产儿纳入影响因素检验，采用逐步向前法对余下因素进行Cox回归分析，结果显示，持续气道正压通气（CPAP）时间延长是延长新生儿AABR检测时长的保护因素（RR > 1，P < 0.05），母亲年龄≥35岁、贫血、电解质紊乱是延长新生儿AABR检测时长的危险因素（RR < 1，P < 0.05），见表 4。

3 讨论

AABR理想的筛查标准是初筛未通过率≤4.0%，假阳性率≤3%^[10]。Cebulla等^[11]公布的德国6 686名正常新生儿研究数据显示，生后48 h内用AABR进行检测，人数通过率为96.2%。de Kock等^[12]报告3 879例正常新生儿采用AABR初筛人数通过率为86%。费沛沛等^[13]发表的550例正常新生儿AABR初筛人数通过率为87.64%。本研究中研究组AABR初筛180 s检测时间内人数通过率为58.5%，健康对照组为68.7%，低于文献发表数据，延长检测时间至540 s研究组人数通过率为75.6%，健康对照组84.6%。Cebulla等^[11]研究中，双耳AABR中位检测时长为28 s，95%CI为15~112 s，但本研究AABR筛查流程下健康对照组左耳中位检测时长为72 s（95%CI：58~88 s）、右耳为78 s（95%CI：67~93 s），研究组为左耳117 s（95%CI：14~496 s）、右耳106 s（95%CI：15~524 s），与上述文献^[11]结果差异较大。文献数据^[12]和本研究数据比较显示，每10 s区间通过耳数比例差异最大的为20~29 s（36.0% vs 15.7%）区间和30~39 s（17.0% vs 11.5%）区间。AABR筛查通过时间在20~39 s的新生儿分布差异可能与新生儿人群选择、出生时健康状态界定有关，也可能由于新生儿在不同时间段进行多次筛查但仅收集最后一次检测数据造成。由于部分新生儿首次接触该噪声，除诱发的听觉神经电位外，电极凝胶对皮肤刺激、测试耳机引起的压迫、外周环境的变化等诱发了EEG其他电位产生，对仪器分析ABR波形造成干扰，导致180 s内检测未通过。延长检测时间至181~540 s，新生儿逐渐适应新环境，使ABR波的信号呈现出被识别的状态，筛查通过，因此避免了假阳性诊断的产生^[14]。参考Probit回归模型两组80%人群通过检测时长，可推测180 s内未通过AABR初筛的NICU新生儿可延长测试时间至540 s，正常新生儿可延长至360~540 s，能避免部分假阳性诊断的产生，而且在临床操作上可执行性较好。

在对AABR检测时长的回归分析中，母亲年龄≥35岁、贫血、电解质紊乱和CPAP时长为4个独立影响因素。贫血对听力损伤的报道常见于成人，Schieffer等^[15]研究发现突发性感音神经性听力损失（患者听力在72 h内严重减少）与铁蛋白和血红蛋白密切相关，并认为感音神经性耳聋和组合性听力损失都与缺铁性贫血显著相关。赵纪余等^[16]研究贫血与内耳结构改变关系时发现，内耳缺氧引起内耳细胞线粒体水肿、变性，内质网水肿扩张，毛细胞气球样变，从而导致内耳内环境紊乱及耳蜗电位异常，可能影响仪器对于V波的识别，导致筛查不通过。电解质对维持内环境及电位的稳定有重要作用，包括维持细胞正常极化状态（K⁺），保证渗透压稳定（Na⁺），耳蜗外毛细胞电位传导、ATP酶活性（Ca²⁺），因而这些离子的代谢紊乱可导致内环境失衡，神经介质的传递收到抑制，进而导致神经元兴奋性下降，影响耳蜗动作电位的传导，导致筛查不通过^[17-18]。建议对于合并贫血和/或电解质紊乱的NICU新生儿，在相应指标正常后再进行听力检测。高龄产妇作为独立影响因素与妊娠期合并疾病呈相关性，导致早产、妊娠合并疾病发生率高，新生儿的听力损伤发生率高，国内其他研究也证实了高龄产妇是听力损伤较为明确的高危因素^{[3, 19]}。NICU新生儿给予CPAP辅助呼吸能对新生儿提供呼吸支持，增加肺功能残气量，维持肺氧合，改善通气和换气功能，联合延长初筛检测时间可有效降低AABR初筛的假阳性率。

本研究局限性：（1）样本量有限。本研究纳入的新生儿病例数有限，由于纳入同一时间完成连续AABR筛查的新生儿，对于哭闹等其他因素干扰导致在不同时间多次筛查的新生儿未纳入在内，不能涵盖本中心这一时间段的所有新生儿数据，相关结论需要进一步探讨和验证；（2）受我院NICU条件限制，《新生儿听力筛查技术规范》^[1]中家族史、畸形、达换血标准的高胆红素血症、脑膜炎、耳毒性药物使用等高危影响因素未在此次分析范围中，原因是科室收治的该类型病例较少，且其中部分病例进行转院治疗，可纳入分析病例数不足以代表其分组人群，缺乏重症人群对AABR检测结果的影响。

综上所述，本研究旨在研究如何通过延长听力检测时间降低NICU新生儿听力初筛假阳性率。研究发现，新生儿AABR初筛检测时间延长至360~540 s有助于降低环境因素和危险因素导致的假阳性结果，对存在高危因素的NICU新生儿及时采取干预治疗措施可能减少出院前AABR筛查假阳性结果。