流行性感冒（以下简称流感）是一种由甲型或乙型流感病毒引起的急性呼吸道疾病，具有自限性，一般症状较轻，但少数患儿可发展为重症，尤其是并发塑型性支气管炎（plastic bronchitis, PB）时，如不及时干预，往往导致死亡^[1]。因此，掌握儿童流感合并PB的临床特征，对于早期识别及治疗，避免死亡显得尤为重要。目前国内外关于流感合并PB的报道大多为小样本病例报道^[2-6]，可供参考的资料有限。本研究选取了深圳市儿童医院2014年5月至2020年4月收治的63例流感合并PB的病例，对其临床资料进行回顾性总结及分析，旨在为临床儿科医师对此病进行早期诊断、早期治疗提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选取2014年5月至2020年4月深圳市儿童医院收治的63例流感合并PB患儿为研究对象。病史采集均经过家长知情同意，并签署知情同意书。本研究获得深圳市儿童医院医学伦理委员会批准[批准号：深儿医伦审（科研）2020019号]。所有流感患儿均符合《诸福棠实用儿科学》第7版中的诊断标准^[7]，并经纤维支气管镜检查确诊合并PB。

1.2 病原学检测

所有患儿入院后均行咽拭子或肺泡灌洗液流感A+B抗原或流感核酸或呼吸道病原体13项（博卡病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、副流感病毒、偏肺病毒、肺炎衣原体、肺炎支原体、甲型H1N1流感病毒、甲型H3N2流感病毒、其他甲型流感病毒、乙型流感病毒）检测，以及痰培养、灌洗液细菌培养鉴定。

1.3 资料收集

采用回顾性研究方法收集病例资料：（1）一般资料：年龄、性别、住院时间等；（2）临床特征：基础疾病、症状、体征、实验室检查结果、肺部高分辨CT检查结果、塑型物病理学检测结果、治疗及转归等。

2 结果 2.1 一般人口学及临床特征

63例患儿中，男52例（83%），女11例（17%）。1岁以下3例（5%），1~ < 3岁12例（19%），3~6岁38例（60%），> 6岁10例（16%）。15例患儿有基础性疾病，包括肾病综合征6例，过敏性疾病（哮喘、荨麻疹等）5例，先天性甲状腺功能低下、膈疝、噬血细胞综合征及淋巴免疫缺陷病各1例。甲型流感42例，乙型流感21例。高热57例（90%），咳嗽60例（95%），气促46例（73%）。肺部无啰音者16例（25%）。

2.2 实验室及影像学检查结果

63例患儿中，痰培养或肺泡灌洗液培养提示细菌感染15例（24%）。前3位检出细菌依次为：肺炎链球菌8例，流感嗜血杆菌2例，卡他莫拉菌2例。所有患儿入院后均行呼吸道病原体检测，合并肺炎支原体感染8例（13%），合并腺病毒感染8例（13%），合并EB病毒感染3例（5%），合并副流感病毒1例（2%）。所有患儿均存在肺实变，有气胸或气肿者10例（16%），有胸腔积液者27例（43%），存在肺不张者24例（38%）。图 1为流感合并PB的胸部X线急进变化表现及纤维支气管镜灌洗治疗后的效果。

2.3 治疗及转归

所有患儿均行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术，术中可见黏膜充血水肿伴大量黄白色黏液痰栓堵塞气管，取出痰栓置于盛有0.9%氯化钠溶液弯盘后，呈现树枝样管型，如图 2。管型分布于上肺部的有15例（24%），分布于下肺部的有16例（25%），散在分布的有32例（51%）。

塑型样管型病理学检查提示以炎症细胞为主，可见大量中性粒细胞及嗜酸性粒细胞。住院前后均使用抗生素，病程48 h内予奥司他韦口服28例，入住重症监护室治疗41例，使用呼吸机治疗32例。好转60例，死亡3例（均死于流感相关性脑病）。

3 讨论

流感仍然是威胁儿童健康的公共卫生疾病，全球每年流感的病死率为0.15/10万^[8]。近几年来，随着儿科医生对PB认识的提高，确诊为流感合并PB的病例越来越多。在既往研究报道中，儿童流感合并PB主要以学龄前期儿童多见^{[6, 9]}，与流感的流行病学特征一致^[10]。在本组病例中，学龄前儿童占比最高（60%），与既往研究报道结果一致。另外，在本组病例中以男性儿童更为常见（83%），是否与男性在应对呼吸道病毒时表现出较弱的免疫反应相关^[11]有待进一步研究，PB发病是否具有性别差异也需多中心大样本研究予以明确。

在本研究中，首次就诊肺部无啰音，而经影像学检查发现肺部明显病变的患儿约占1/4，提示其临床表现和影像学检查结果表现可存在很大差异。而国外一项回顾性研究纳入了134例经放射影像学证实为流感性肺炎的4岁以下患儿，其中47%的病例听诊无肺部啰音，1/2的病例表现为间质浸润，1/4为肺泡浸润，1/4为间质和肺泡均浸润^[12]，也支持了本研究这个结果，提示在疾病早期，仅依据肺部啰音来判断是否存在肺炎，是不可靠的，需结合临床表现及体征等予以综合判断，避免漏诊、误诊。

肺不张是流感合并PB患儿常见的临床表现。徐文淼等^[5]复习既往文献资料发现，在42例流感合并PB患儿中，9例存在肺不张，部分病例同时存在肺不张、胸腔积液及气漏，作者提出，在流感季节, 对于急性起病、短期内进行性呼吸困难, 伴肺不张者, 应注意PB可能。在Zhang等^[6]报道的14例流感合并PB患儿中，9例出现了肺不张，作者认为儿童流感伴肺不张时需考虑PB可能。杨琴等^[9]也提出，流感合并PB的肺部影像主要表现为肺不张。本组病例24例（38%）存在肺不张。但本组病例中非肺不张患儿占比较大（39例，62%），经支气管镜检查证实已出现塑型。已存在塑型的患儿肺部影像学检查却未显示肺不张，其原因考虑可能与以下因素相关：（1）肺部影像学检查时间过早，炎症损伤程度较轻，肺泡未完全萎陷；（2）与塑型分布部位可能相关，部分管型小，散在分布于肺部，未完全堵塞形成肺不张；（3）还可能与胸部X线的局限性相关，在气道内存在管型异物时，胸片检查至少有30%的病例是正常的，确诊需靠胸部CT^{[9, 13-14]}。

在既往文献报道中，PB的管型在肺下部更为常见^[15]。在本研究中，发现流感合并PB患儿的管型分布于上肺部的有15例（24%），分布于下肺部的有16例（25%），散在分布的有32例（51%），本组病例管型分布部位与既往文献^[15]有所不同，考虑可能与引起PB的主要病原体不同有关。

另外，在本研究中，15例患儿存在基础疾病，而以肾病综合征（6例，40%）为首位，这与既往研究提到的肾病综合征可能是PB形成的促发因素之一^[16]相符，但对于其中的具体机制，目前尚不明确，有待进一步研究进行探讨。

既往文献报道，流感合并PB大多预后不良，其病死率可达4.8%~14.3%^[5-6]。本研究中，63例患儿影像学检查均显示存在肺部实变，经纤维支气管镜灌洗等治疗后，恢复及预后良好。3例死亡患儿均死于流感相关性脑病，无一例因PB死亡。分析其原因如下：（1）既往相关文献所报道病例数较少，可能导致病死率统计结果较高；（2）近年来，儿科医生对PB认识逐渐深入，在流感早期合并气促等呼吸困难表现时，即考虑合并PB可能，并及时予支气管镜干预；（3）支气管镜在儿科的使用越来越广泛，技术越来越成熟。

总之，流感合并PB是儿科临床常见的危重症，需引起广大儿科医生的高度警惕。本研究显示，儿童流感合并PB以男性及学龄前儿童多见，并提示，在流感流行季节，当患儿出现气促等呼吸困难症状时，即使影像学检查未显示肺不张，或听诊无肺部啰音，仍需高度怀疑流感合并PB的可能，及早行支气管镜检查及肺泡灌洗，以改善患儿预后。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。