2020, Vol. 22
注意缺陷多动障碍(attention deficit hyper-activity disorder, ADHD)是儿童时期常见的神经发育障碍性疾病之一，主要表现为与年龄不相符的注意力不集中、多动及冲动等[1]。ADHD儿童常共患其他疾病，包括对立违抗障碍、品行障碍等，其中特定学习障碍(specific learning disorder, SLD)是ADHD儿童最常见的共患病[2]，共患病可能影响ADHD的治疗和预后[3]，有文献报道ADHD共患SLD的发生率为31%~45%[4]。SLD是学龄期儿童较常见且严重影响儿童学校适应能力的神经发育障碍性疾病，主要表现为听、说、读、写、记忆、解决问题、推理及计算等特定学习技能发展与应用的障碍，并造成学龄期儿童无法达到普通教育模式下的一般学业水平，同时进一步阻碍学龄期儿童正常情绪行为发展，导致学习相关的情绪行为障碍，严重威胁学龄期儿童正常社会交往能力与适应能力的发展。ADHD与SLD虽然同属于神经发育障碍性疾病，但常常共同发生且相互影响，现有报道称ADHD与SLD同为学龄期儿童智力表现不佳事件(如学习成绩不良、语言理解与表达能力不良)发生的危险因素[5-7]。近年多数研究着眼于ADHD和SLD儿童的智力结构差异，研究发现ADHD儿童智商(IQ)低于SLD儿童[8]，但ADHD与SLD之间共患病相关研究较少，有研究显示ADHD共患SLD儿童与单纯ADHD儿童的IQ无显著差异[9]，另有研究显示ADHD共患SLD儿童IQ低于单纯ADHD儿童[10]，研究结果不一致。因此，本研究在分析ADHD共患SLD儿童的智力结构基础上，进一步分析共患SLD儿童临床特点，为ADHD共患SLD儿童的干预提供理论基础。
1 资料与方法 1.1 研究对象回顾性选择2018年10月至2019年4月于吉林大学第一医院发育行为儿科门诊就诊且明确诊断为ADHD的7~12周岁儿童88例作为研究对象。纳入标准：(1)ADHD与SLD的诊断均符合美国精神医学学会修订的《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》中相应诊断标准[1]；(2)中枢神经系统影像学检查为阴性，且染色体核型检查及血尿代谢筛查结果均未见异常。排除共患有其他神经发育障碍性疾病(如抽动障碍、智力障碍、孤独症谱系障碍、对立违抗障碍等)及其他神经系统器质性疾病的儿童。
根据ADHD有无共患SLD，分为单纯ADHD组(n=45)，平均年龄(109±23)个月；ADHD共患SLD组(n=43)，平均年龄(102±17)个月。
所有受试儿童的第一监护人均明确知晓本项研究的目的与风险，并自愿参加和签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准(2017-314)。
1.2 评估方法 1.2.1 SNPA-Ⅳ评定量表SNPA-Ⅳ量表由26个条目组成，主要为注意缺陷、多动和冲动的日常表现。该量表采用4点评分法：“完全没有”记0分，“有一点点”记1分，“还算不少”记2分，“非常的多”记3分。任何一项评估条目的分值≥2，便可判定患儿出现该条目症状，分量表中若达到6项及以上条目符合则可诊断ADHD相应亚型, 该量表在中国儿童使用中具有良好效度与信度[11]。
1.2.2 学习障碍筛查量表该量表分言语和非言语2个类型评定表，包含5个行为区：听觉理解和记忆、语言、时间和方位判断、运动、社会行为。量表总分 < 65分者，即为SLD可疑儿童，其中言语型得分 < 20分者为言语型SLD，非言语型得分 < 40分者为非言语型SLD[12]。
1.2.3 智力水平测试采用中文版修订的韦氏儿童智力量表(学龄期)(WISC-CR)进行智力水平评估。该评估工具适用于6~16岁学龄期儿童，且在汉语环境下具有较好的信度与效度[13]。本研究受试儿童均由经过该评估工具标准化训练并考核合格的专业测试人员进行智力评估。该评估工具测试结果由总智商(FIQ)、言语智商(VIQ)、操作智商(PIQ)组成，其中FIQ由VIQ及PIQ构成。VIQ由5个因子构成，包括常识、类同、算数、理解、背数；PIQ由5个因子组成，包括填图、排列、积木、拼图、译码。将全量表及分量表的原始分按照常模转换为标准分，IQ > 130分为非常优秀，≥120分为优秀，110~119分为中上，90~109分为中等，80~89分为中下，70~79分为临界状态，< 70分为智力缺陷。本研究排除IQ < 70分的儿童。
1.3 统计学分析应用SPSS 23.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用两样本t检验；非正态分布计量资料以中位数(四分位数间距)[M(P25, P75)]表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数和率(%)表示，组间比较采用χ2检验。数据类型为连续型变量及二分类变量，因此相关性分析选用点二列相关。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般资料单纯ADHD组与ADHD共患SLD组患儿性别、年龄、身高、体重、父母学历水平及主要学业辅导人构成状况比较差异均无统计学意义(P > 0.05)。单纯ADHD组家庭收入高于ADHD共患SLD组(P < 0.05)。见表 1。
| 表 1 两组儿童一般资料比较 |
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两组儿童ADHD分型比例差异无统计学意义(P > 0.05)，单纯ADHD组儿童的FIQ、VIQ及PIQ得分均显著高于ADHD共患SLD组(P < 0.05)，见表 2。
| 表 2 两组ADHD分型与智力水平比较 |
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VIQ方面，ADHD共患SLD组常识、类同、算数、背数得分均低于单纯ADHD组(P < 0.05)。PIQ方面，ADHD共患SLD组填图、排列、积木、拼图得分均低于单纯ADHD组(P < 0.05)，见表 3。
| 表 3 两组儿童智力结构各因子的比较 (x±s) |
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ADHD共患SLD与FIQ、VIQ、PIQ呈负相关(P < 0.05)。ADHD共患SLD与VIQ中的常识、类同、算数及背数，PIQ中的填图、排列、积木、拼图，均呈负相关(P < 0.05)。见表 4。
| 表 4 ADHD共患SLD与智力结构的相关性 |
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ADHD是儿童期常见的神经发育障碍性疾病之一，且对儿童学龄期的成长影响深远。同时ADHD儿童常共患其他神经发育障碍性疾病，主要包括SLD、品行障碍、对立违抗障碍、儿童期情绪行为障碍等。其中SLD是ADHD常见的共患病之一，据报道，46% ADHD儿童共患SLD，而正常健康同龄儿童群SLD的发生率仅为5%，SLD和ADHD共同负性影响学龄期儿童的学校功能，并常导致更为严重的心理疾病，对学龄期儿童的身心健康发展影响极大[14-15]。然而，ADHD儿童学习能力障碍的原因往往十分复杂，常常因ADHD症状或共患SLD导致，但二者临床鉴别较为困难，杨斌让[16]研究发现，ADHD儿童共患阅读障碍的比例仅为5%~20%，目前学习障碍与ADHD临床鉴别诊断仍有一定困难，一部分因SLD诱发的学习困难常被归因于ADHD核心症状，造成干预结局不良，影响儿童学校适应能力。本研究发现单纯ADHD儿童的智商水平与共患SLD的ADHD儿童不同。ADHD共患SLD儿童虽然FIQ、VIQ、PIQ均位于正常水平，但分数均比单纯ADHD儿童低，且VIQ表现的分数差异更显著。而两组ADHD分型无显著差异。儿童学龄期的智力水平是影响儿童学成绩水平的重要因素。有研究发现VIQ和语文成绩呈正相关，而PIQ则与数学成绩呈正相关[17]。本研究发现单纯ADHD和ADHD共患SLD儿童间智力水平存在差异，我们推测，当ADHD儿童共患SLD时，其学习困难的发生不能使用ADHD核心症状影响一元因素进行解释，而是要考虑到SLD疾病本身对儿童学习能力的影响，以及与ADHD核心症状的叠加作用，造成共患SLD儿童认知能力发育更差，进而严重阻碍其学习的进步。
我们进一步分析智力结构中各因子与ADHD共患SLD的关系发现，ADHD共患SLD组儿童FIQ、VIQ、PIQ均显著低于单纯ADHD组，ADHD共患SLD组儿童VIQ低于PIQ。其次，我们详细分析智力结构构成因子表现状况，发现单纯ADHD儿童VIQ中的常识、类同、算数及背数得分均显著高于ADHD共患SLD组；同样单纯ADHD组的PIQ中填图、排列、积木、拼图得分也显著高于ADHD共患SLD组儿童。我们最后对ADHD共患SLD事件与智力结构进行相关性分析，发现无论是智力水平(包括FIQ、VIQ和PIQ)，还是8项主要智力结构因子均与共患SLD事件呈负相关。目前相似文献报道较少，Faedda等[8]报道，单纯ADHD儿童的总智力水平低于单纯SLD儿童，推测与ADHD儿童高级神经认知系统发展能力受限有密切联系，包括冷执行功能状况及热执行能力水平，而ADHD共患SLD者的高级认知发展水平可能因ADHD与SLD两种发育障碍性疾病共同作用存在其独特性。韦氏智力测试中的结构因子能够反映儿童高级神经认知发展水平，如VIQ中的常识、类同、算数及背数需要工作记忆、抽象概括和心算能力等高级认知过程共同有效配合完成；而PIQ中的填图、排列、积木及拼图，则主要依靠视觉辨认、组织、心理格式塔组织等认知过程有机配合完成[13]。故当个体大脑发育水平出现障碍时，可有效通过韦氏智力测试反映出来。有研究证实，ADHD儿童大脑灰质体积和全脑体积较正常儿童减小，而ADHD共患SLD儿童大脑体积更小，主要表现在额叶白质成分及尾状核的灰质成分[18]，上述脑结构参与重要的与学习能力相关的高级认知能力包括学习记忆能力、解决问题能力、思维能力、执行功能等[19]，而ADHD共患SLD儿童的脑发育状况受疾病影响要大于单纯ADHD的儿童[2, 20]。
综上所述，ADHD共患SLD导致的学习困难不同于单纯ADHD儿童，即使其FIQ处于正常水平，也可能会出现多种智力结构因子(除译码及理解因子外)能力水平的进一步降低。因此，针对ADHD共患SLD患儿，我们应在ADHD管理基础上着重于SLD的综合干预，包括SLD儿童环境的改造及特殊教育的早期介入。此外，我们应该进一步加强对ADHD共患SLD的管理，并尽早启动干预策略。本研究首次揭露中国儿童人群在诊断ADHD基础上确认SLD共患事件后，对两组不同儿童人群智力结构的分析。但本研究存在着不足，首先本研究所纳入的样本量偏小，可能与SLD发病率较低及社会对SLD认识程度较低有关，未来需进一步扩大样本量；其次，本研究采用的是单中心研究方法，未来需要进一步扩展至多中心、多地区，进一步验证本研究的发现。
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