2020, Vol. 22
神经母细胞瘤(neuroblastoma, NB)是目前婴幼儿时期最常见的恶性颅外实体肿瘤，占儿童恶性肿瘤发病率的6%~10%，其所导致的病死率占儿童恶性肿瘤的15%[1]。NB临床特点常表现为起病隐匿、恶性程度高，病情进展迅速、早期即容易发生远处转移等，这使得大部分患儿确诊时已属于高危，我国NB高危组患儿占比更高[2]。国际上高危组患儿的5年生存率仅有50%左右[3]。目前国内低、中危组NB患儿，长期无瘤生存率可达90%，但高危组NB患儿的5年总生存(OS)率不足30%[4]。本研究对44例NB患儿临床资料进行回顾性分析，为进一步优化NB患儿的诊治提供依据。
1 资料与方法 1.1 研究对象回顾性收集2016年4月至2020年2月间我院儿童血液肿瘤科诊治的44例NB患儿的临床资料，包括诊断年龄、性别、肿瘤原发部位、病理类型、MYCN基因、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、乳酸脱氢酶(LDH)、预后、治疗期间出现的不良反应及疾病转归等。
1.2 治疗方案中、低危组NB患儿一般采用手术切除联合化疗的治疗方式，高危组NB患儿采用包括诱导期(联合化疗及手术切除)、巩固期(自体造血干细胞移植及放疗)、维持期(维甲酸、化疗等)三个阶段多学科联合治疗(MDT)方式。化疗方案根据2015年《儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识》[2]，中、低危组患儿的化疗方案为CADO(环磷酰胺750 mg/m2，第1~2天+长春新碱1.5 mg/m2，第1、15天+吡柔比星25 mg/m2，第1~2天)及CBVP(卡铂200 mg/m2，第1~3天+依托泊苷150 mg/m2，第1~3天)。高危组患儿化疗方案为CAV(环磷酰胺1.5 g/m2，第1~2天+长春新碱1.5 mg/m2，第1天+吡柔比星25 mg/m2，第1~2天)、CVP(卡铂50 mg/m2，第1~4天+依托泊苷200 mg/m2，第1~3天)、CTV(环磷酰胺400 mg/m2，第1~5天+拓扑替康1.2 mg/m2，第1~5天+长春新碱1.5 mg/m2，第1天)等交替化疗8个疗程，每21 d为1个疗程，之后再行自体造血干细胞移植和精准放疗；部分难治复发患儿加用三氧化二砷(0.16 mg/kg，第1~10天)，使用TIV(替莫唑胺100 mg/m2，第1~5天+伊立替康50 mg/m2，第1~5天+长春新碱1.5 mg/m2，第1天)、CIV(环磷酰胺240 mg/m2，第1~5天+伊立替康50 mg/m2，第1~5天+长春新碱1.5 mg/m2，第1天)、ICE(异环磷酰胺1.5 g/m2，第1~5天+卡铂500 mg/m2，第1天+依托泊苷100 mg/m2，第1~5天)；维持期予以13-顺式维甲酸(160 mg/m2，14 d/月，共6个月)分化诱导或联合化疗。
1.3 危险度分层及临床分期诊断所有病例均经活检或手术切除病理组织学确诊。根据诊断时肿瘤原发部位、血清NSE结果、影像学结果、手术探查及病理组织学检查、是否存在远处转移做出分期诊断及危险度分层诊断，分期参照国际神经母细胞瘤分期系统(INSS)[5]，危险度分层参照美国儿童肿瘤学会(COG)标准[6]。基本组织病理学类型包括NB、节细胞性神经母细胞瘤(GNB)、神经节细胞瘤(GN)3个基本组织学类型。
1.4 随访随访截至2020年2月28日或者患儿死亡。随访方式为门诊、住院部、微信或QQ、电话随访。随访内容包括患儿生存情况、相关实验室检查结果，必要时完善影像学检查。
1.5 统计学分析总生存(overall survival, OS)期按确诊至死亡的时间或末次随访时间计算。采用SPSS 22.0软件进行数据处理。计数资料以例数和百分率(%)表示，正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示，非正态分布计量资料以中位数(四分位数间距)[M(P25, P75)]表示。Kaplan-Meier法计算生存率，生存率的比较采用log-rank检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般情况44例患儿，其中男25例(57%)，女19例(43%)，男:女为1.3 : 1；中位诊断年龄29.5个月(范围10个月至7岁)，年龄 > 5岁患儿6例(14%)，年龄18个月至5岁患儿34例(77%)，年龄 < 18个月患儿4例(9%)。首发症状有发热(10/44，23%)、发现肿块(9/44，20%)、腹痛(8/44，18%)、咳嗽(7/44，16%)、面色苍白(3/44，7%)、跛行(2/44，5%)及活动异常(2/44，5%)，其他3例同时存在2种或2种以上首发症状。44例NB患儿原发部位为腹部(包括腹膜后)36例(82%)，纵隔为6例(14%)，盆腔及眼眶各1例(2%)。
44例NB患儿中，NB 31例(70%)，其中未分化型19例，低分化型10例，分化型2例；GNB 13例(30%)，其中中间混合型5例，结节型8例。44例NB患儿中，Ⅰ期2例(5%)，Ⅱ期5例(11%)，Ⅲ期5例(11%)，Ⅳ期32例(73%)。44例NB患儿中，低危5例(11%)，中危6例(14%)，高危33例(75%)。
2.2 实验室诊断资料44例患儿中，血清NSE正常(≤16.3 ng/L)者18例(41%)，血清NSE增高(> 16.3 ng/L)者26例(59%)。25例行24 h尿3-甲氧基-4羟基-苦杏仁酸(VMA)检测，尿VMA阳性13例(30%)。23例行MYCN基因检查，MYCN基因扩增9例(39%)，且均为高危组，其中3例死亡；14例(61%)无MYCN基因扩增，无死亡病例。44例NB患儿的LDH均存在不同程度升高，中位数为554.56(范围7.30~2 268.62)U/L。
2.3 治疗Ⅰ、Ⅱ期患儿共7例，均予手术联合化疗治疗。Ⅲ、Ⅳ期患儿共37例，其中10例行一期手术切除，27例术前予以新辅助化疗(4~5个疗程)后予以二期肿瘤切除手术。手术距首诊时间为0~7个月，平均(1.8±0.28)个月。1例高危组患儿于本院行自体造血干细胞移植治疗，16例高危组患儿行放射治疗，放疗辐射剂量范围为14.4~21.6 Gy，每日剂量为1.8~2 Gy，总次数8~12次，其他高危组患儿因规范疗程暂未开始放射治疗。
2.4 复发截至随访日期，共复发9例(20%)，均为Ⅲ、Ⅳ期患儿。4例于化疗结束后6个月至1年内复发，均为腹膜后原发灶再次出现新发肿块，再次予以化疗，其中3例在化疗中出现骨髓、肺及纵隔转移，家长放弃治疗，出院后1个月死亡；另外1例目前仍在化疗，肿块较前有所缩小。3例于化疗结束后6个月内复发，均为腹膜后原发灶复发，家长未予规范治疗，自行中药治疗，于出院后2个月死亡。2例于化疗结束后6个月内原发灶(1例腹膜后，1例纵隔)复发，复发后至北京儿童医院再次予以化疗，化疗中病情进展，家长放弃，于外院出院后1个月死亡。
2.5 生存分析44例NB患儿，平均随访时间为(15.3±1.5)个月，死亡8例(18%)，存活36例(82%)。36例存活患儿中，无事件生存29例(66%)，带瘤生存(经过全身有效的抗肿瘤治疗后，癌性症状消失，瘤体进一步缩小、局限，癌细胞暂未再扩散，病情稳定)7例(16%)。通过Kaplan-Meier法计算，总生存率为82%(图 1)。
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图 1 44例NB患儿生存曲线 |
分别用年龄分层(< 18个月，18个月至5岁，> 5岁)、病理类型、临床分期、危险分层、血清NSE、LDH行Kaplan-Meier生存曲线分析并行log-rank检验，结果显示，病理类型为NB、血清NSE增高可降低NB患儿的OS率(P < 0.05)，见表 1。
| 表 1 NB患儿OS率的单因素分析 (%) |
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NB发病率高，仅次于急性淋巴细胞性白血病及神经系统肿瘤。根据COG统计，每年新发NB患儿超过65/1 000 000[7]，而国内发病率约为3/1 000 000~55/1 000 000[8]，起病隐匿，绝大多数诊断时已是高危，本研究中高危组NB患儿占75%，这与COG 2013年统计的高危组患儿占比40%有明显差距[9]，分析考虑可能与本研究样本量较少、肿瘤早期筛查不足有关。同时，本研究显示，发热、腹痛、咳嗽及面色苍白等是NB患儿初诊的主要首发症状，其中通过体检发现的病例只有1例，这与Suita等[10]学者报道48%的患儿体检时发现肿瘤不相符，分析考虑可能是由于我国儿童肿瘤早期筛查机制尚不完善、人口基数大及部分地区经济及医疗水平欠发达等原因导致。所以，早发现、早诊断、早治疗是降低高危组NB患儿比例，提高NB整体治愈率的有效办法。
据统计，NB男女比例为1.2 : 1[11]，本研究中男女比例为1.3 : 1，与文献报道基本相符，其差异性可能与男女人口比例及国情等因素有一定关系。NB多发生于双侧肾上腺、后纵隔、交感神经节等区域，肖慧等[12]于2017年单中心研究报道肿瘤原发部位为腹部高达82.4%，这与孙青等[13]对42例NB患儿的研究中，30例患儿肿瘤原发于腹部(71.4%)数据相接近。本研究中NB原发于腹部者36例，占82%，与上述文献报道均相似。5岁以下是NB高发年龄，约有90%[14]，本研究5岁以下患儿38例(86%)，同样接近文献报道。可见NB主要为婴幼儿起病，无明显男女性别差异，主要以腹部(特别是肾上腺)为最常见肿瘤原发部位。
广泛存在于神经组织和神经内分泌组织中的血清NSE，被证实对NB的早期诊断及判断预后具有较高的临床价值[15]，本研究中所有患儿均检测了血清NSE，其中NSE增高(> 16.3 ng/L)者26例，血清NSE增高者OS率短，说明血清NSE水平与NB预后可能有关。单因素分析中得出病理类型与NB预后可能有关，但危险度分层、临床分期、发病年龄及LDH差异均无统计学意义，这与大多数文献报道有差异，考虑主要是总样本量及中低危样本量较少，随访时间较短等原因导致[12, 15-16]。国内外众多研究表明，MYCN是NB预后重要的影响因素[16]。苏雁等[17]报道了单中心116例NB患儿，10例MYCN基因扩增，其中7例死亡，无MYCN基因扩增组3年OS率为94.5%，明显高于MYCN基因扩增组3年OS率(26.7%)，差异有统计学意义。本研究中有23例行MYCN基因检测，9例MYCN基因扩增，全部为高危组，其中3例死亡；未扩增组无死亡病例，但因样本量较少，无法从统计学上明确MYCN是否与预后有关。
目前高危NB的治疗主要采用MDT模式，使得目前高危NB生存率可达50%[18]。我院采用MDT模式诊治NB，是由血液肿瘤科在影像科的协助下确定肿瘤的分期，配合外科确定最佳的手术时机，本研究中有Ⅰ、Ⅱ期共7例予以直接手术切除，Ⅲ、Ⅳ期共37例，其中10例行一期手术切除，另27例术前予以新辅助化疗(4~5个疗程)后予以二期肿瘤切除手术。在取到肿瘤组织后由病理科明确肿瘤病理分型，并制定规范的化疗方案、实施精准放疗及造血干细胞移植。由于MDT模式的开展，本研究中44例NB患儿OS率为82%，高危组共33例，无事件生存为18例，考虑随访时间及样本数量等干扰因素，实际OS率可能有下降趋势。高效MDT是系统和规范诊治儿童NB的重要因素。
随着我们对NB生物学的理解不断扩大，近年来，诊断手段不断增多，治疗方案不断在发展，预后标志物也不断完善，我们对这种疾病的异质性和生物学复杂性的认识不断加深。但由于高危组患儿的预后仍然很差，并且我国NB患儿OS率远低于欧美国家文献报道[19]。针对高危组NB患儿，尽快将靶向治疗、免疫疗法、核医学治疗整合到现有的治疗方案中，有助于延长患儿的生存时间，提高生存质量，从而提高生存率。
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