2020, Vol. 22
2. 山西省儿童医院, 山西 太原 030013;
3. 国家卫健委科学技术研究所, 北京 100081
胎儿营养状态对于胎儿的成长和发育起着决定性的作用[1]。胎儿营养不良不但影响胎儿期的成长发育，而且可致功能性甚至结构性的损害[2]。胎儿营养不良是以宫内不能获得正常的皮下脂肪和肌肉或明显皮下脂肪和肌肉消失为临床特征[3]。及时准确的胎儿营养状态评价能够为胎儿出生后的成长发育，甚至成年期疾病的预防提供预测性的指导。
目前，国内外评价胎儿营养状态的方法主要有重量指数（ponderal index, PI）、体重指数（body mass index, BMI）、中段上臂围/头围（mid-arm circumference/head circumference, MAC/HC）比值、临床营养评估法（Clinical Assessment of Nutritional Status, CANS）等。Ezenwa等[4]比较了4种不同方法对尼日利亚282名足月儿营养状态评价的效果，结果显示CANS是一种简便的临床评估胎儿营养不良的方法，同时表明CANS与BMI相结合能够提高胎儿营养不良的检测率。采用CANS评估法评估胎儿营养不良国内外的报道较多[5-7]。
尽管有上述评估胎儿营养不良的诸多方法，但是单一使用其中一种方法，仍然会将部分营养正常的胎儿诊断为营养不良，或将营养不良的胎儿诊断为营养良好[8]。本研究拟通过使用上述4种方法对刚出生的足月儿及早产儿的营养状态进行评估，并比较不同方法间的差异，从而寻求一种相对简便而可靠的方法评价胎儿营养状况的评估方案。
1 资料与方法 1.1 研究对象以2018年9月至2019年8月期间在山西省儿童医院出生的单胎足月儿和单胎早产儿作为研究对象。患有出生缺陷、遗传性疾病的新生儿被排除。共有818例新生儿被纳入本次研究，分为足月儿组和早产儿组进行研究。其中足月儿678例（37~ < 42周675例，≥42周3例），早产儿140例（< 32周11例，32~ < 34周35例，34~ < 37周94例）。在研究进行之前，已得到山西医科大学伦理委员会的批准（审批号：2017LL118），并获得了所有受试者监护人的知情同意。
1.2 营养不良评估方法PI、BMI、MAC/HC及CANS 4种评估胎儿营养不良的评估方法及优缺点见表 1。
| 表 1 4种方法评估胎儿营养不良的优缺点 |
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胎儿出生后1 h内，利用赛康电子婴儿秤（赛康医用度量系统杭州有限公司）称量出生体重及身长，利用马培德软尺（苏州马培德办公用品制造有限公司）测量胎儿中段上臂围及头围。
PI=体重（g）×100 /身长（cm）3；PI < 2.2 g/cm3为营养不良，PI≥2.2 g/cm3为营养良好[5]。
BMI=体重（kg）/身长（m）2；BMI < 11.2 kg/m2为营养不良，BMI ≥11.2 kg/m2为营养良好[9]。
MAC/HC=中段上臂围（cm）/头围（cm）；MAC/HC < 0.27为营养不良，MAC/HC≥0.27为营养良好[10]。
CANS法：在胎儿出生后24 h内，2名独立的观测者对其头发、面颊、下巴和颈部、臂、背、臀部、腿、胸部、腹部进行评分，每项指标分为4个等级，分别给予1~4分值，其中1分表示该项营养指标最差，4分表示该项营养指标最好，2名观测者所评总分分值的平均值为最终CANS值，CANS < 25为营养不良，CANS≥25为营养良好[11]。
1.3 统计学分析采用SPSS 24.0软件进行数据统计分析。计数资料以例数和百分率（%）表示，组间比较采用配对卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。采用Venn图展示不同方法评估营养不良的结果之间交叉病例数及独立评估病例数，并且得出总评估营养不良病例。
2 结果 2.1 不同方法对足月儿营养状态的评估在678例足月儿中，根据PI进行评估，61例（9.0%）为营养不良；根据BMI进行评估，102例（15.0%）为营养不良；根据MAC/HC进行评估，47例（6.9%）为营养不良；根据CANS进行评估，131例（19.3%）为营养不良。不同方法评估结果间比较分析显示：除了PI与MAC/HC之间差异不具有统计学意义外（P > 0.05），其余PI与CANS、PI与BMI、MAC/HC与CANS、MAC/HC与BMI、BMI与CANS之间差异均具有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。
| 表 2 4种方法对刚出生的新生儿营养状况的评估及方法间的比较 |
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在140例早产儿中，根据PI进行评估，30例（21.4%）为营养不良；根据BMI进行评估，87例（62.1%）为营养不良；根据MAC/HC进行评估，9例（6.4%）为营养不良；根据CANS进行评估，112例（80.0%）为营养不良。不同方法评估结果间比较分析显示，任何两种方法相比较，评估结果间差异均具有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。
2.3 4种营养不良评估方法间的关系采用PI、BMI、MAC/HC和CANS 4种方法评估足月儿营养不良共147例，评估早产儿营养不良共113例。在足月儿中，仅由2种方法组合评估的病例数，以BMI+CANS组合评估出的营养不良病例最多，为28例；在早产儿中，仅由BMI+CANS组合可评估出49例营养不良；足月儿中4种方法均评估为营养不良的有29例，早产儿中有2例。PI、BMI、MAC/HC和CANS 4种不同方法对胎儿营养状态的评估结果见图 1。
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图 1 4种不同方法对胎儿营养状态的评估Venn图 A：在足月儿中，4种方法评估营养不良共147例（图中各数字之和）；仅PI、BMI、MAC/HC和CANS单一法评估为营养不良分别为1例、2例、0例及38例（非重叠病例）；由PI+BMI评估出营养不良13例，BMI+CANS评估出28例，PI+CANS评估出6例（2种方法评估的重叠病例）；由BMI+MAC/HC+CANS评估出营养不良18例，PI+BMI+CANS评估出12例（3种方法评估的重叠病例）；4种方法均评估为营养不良29例（4种方法评估的重叠病例）。B：在早产儿中，4种方法评估营养不良共113例（图中各数字之和）；仅PI、BMI、MAC/HC和CANS单一法评估为营养不良分别为0例、1例、0例及26例（非重叠病例）；由BMI+CANS评估出营养不良49例（2种方法评估的重叠病例）；由BMI+MAC/HC+CANS评估出营养不良7例，PI+BMI+CANS评估出28例（3种方法评估的重叠病例）；4种方法均评估为营养不良2例（4种方法评估的重叠病例）。[PI]重量指数；[BMI]体重指数；[MAC/HC]中段上臂围/头围；[CANS]临床营养评估法。 |
在评估足月儿及早产儿的营养状况中，若使用单一方法，则CANS法的营养不良检出比例最高；若使用2种方法组合，则BMI+CANS组合的检出比例最高；若使用3种方法组合，则PI+BMI+CANS的检出比例最高（表 3）。
| 表 3 不同方法组合对胎儿营养不良的检出情况 |
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由表 4可以看出，在评估足月儿营养状况中，单独使用BMI法或CANS法与BMI+CANS组合的评估结果差异具有统计学意义（P < 0.05），显示BMI+CANS组合对营养不良的检出率更高，而PI+BMI+CANS组合与BMI+CANS组合的评估结果差异无统计学意义（P > 0.05）。可见，BMI+CANS组合不但能够有效弥补单独使用BMI法或CANS法的不足之处，而且不需要增加第3种方法进一步检验。
| 表 4 不同方法组合之间评估结果的比较 |
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在评估早产儿营养状况中，BMI+CANS组合与单独使用BMI法之间差异具有统计学意义（P < 0.05），显示BMI+CANS组合对营养不良的检出率更高，而与单独使用CANS法和PI+BMI+CANS组合比较差异均无统计学意义（P > 0.05）（表 4）。可见，CANS法能够有效弥补BMI法在早产儿营养状况评估中的不足，避免漏检等。
3 讨论本研究采用4种方法，即人体测量学方法PI、BMI和MAC/HC和综合评估方法CANS，对刚出生的678例足月儿和140例早产儿进行了营养状态评估，试图探索一种简便、准确的胎儿营养不良评估方案。
PI法和BMI法都是体重与身长的比值，区别在于BMI取身长的平方，PI取的是身长的立方，这样PI增加了身长因素在其中的权重，由于胎儿营养不良更多关注的是其体重，也就是皮肤松弛程度和脂肪堆积程度，PI用于新生儿营养不良评估，会把一些身长较长的新生儿评估为营养不良，而把身长较短的评估为营养良好，这样会造成误检。本研究显示，PI法共评估61例足月儿和30例早产儿为营养不良，检出比例分别41.5%（61/147）和26.6%（30/113），除1例足月儿外，其余病例全部被BMI法和CANS法结果覆盖。Adebami等[14]的研究同样显示单一使用PI会造成漏检，Yelam等[7]的研究认为PI会漏检61.4%的营养不良新生儿。可见，BMI法和CANS法联合使用能够代替PI法，且避免漏检。MAC/HC法共评估出47例足月儿和9例早产儿为营养不良，也全部被BMI法和CANS法评估为营养不良，这与Georgieff等[15]、Sharma等[16]和Eregie等[17]所做的研究结果相似，他们的结果都显示MAC/HC法检出营养不良胎儿准确率高。可见，MAC/HC法能够对胎儿营养不良进行准确的诊断，但由于其较低的检出率，对其评估为营养良好的新生儿还需进一步筛查。
BMI指数是在评判新生儿及婴幼儿营养状况中被广泛应用的方法[9]。本研究中，BMI法评估出102例足月儿和87例早产儿为营养不良，与其他2种人体测量学方法比较，BMI体现出较高的检出率，这可能与BMI法的特点及胎儿宫内发育特点有关。胎儿宫内发育的阶段性特征：孕早、中期主要为骨骼发育，孕晚期主要为皮下脂肪堆积。孕晚期开始的营养不良胎儿身长发育完整，并经过脂肪堆积期，但由于脂肪积累效率偏低导致体重增长较慢。对于这类营养不良患者，BMI法能够准确检出，但CANS法可能会出现漏检。
CANS法有别于前3种人体测量学方法，是通过对刚出生新生儿身体9个不同部位分别进行评分来判断新生儿的营养状况，可以更全面、直观地对新生儿营养情况进行评估[18]，是一种有效的评价新生儿营养不良的方法[19]。本研究中，CANS法评估出131例足月儿和112例早产儿为营养不良，其中87例足月儿病例和86例早产儿病例和BMI法重合，但还有另外44例足月儿和26例早产儿也被评为营养不良。这些病例可能起始于孕早、中期的营养不良，胎儿身长和体重都发育不足，BMI比值保持了适当的范围，由此可能会被BMI漏检。可见，CANS法能够对人体测量学法进行有效的补充。Sifianou等[20]的研究结果也显示人体测量学与CANS联合使用效果更佳。本研究在早产儿营养不良检测中发现CANS法的检出率为80.0%。这可能是由于早产儿没有经过妊娠第37~40周的胎儿皮下脂肪堆积阶段，其体型偏瘦，极易被判断为营养不良，这是CANS法在早产儿营养状态评估中有限性的体现。因此，在后续的研究中，还需要进一步扩大采集时间范围、早产儿样本数等对CNAS法在早产儿营养状况的评估中的应用进行深入研究，以期对CANS法进行改良，使之更加适合早产儿的营养状况评估。
由于单一方法缺陷的存在，目前，不同评估方法的组合使用是胎儿营养不良评估研究中的新策略。Soundarya等[8]在研究中指出：BMI和PI正常时，认为胎儿营养状况良好，不必要使用CANS法评估；当BMI和PI低于正常值时，再采用CANS法可以提高营养不良胎儿评估的准确性。在本研究中，使用BMI+CANS组合和PI+BMI+CANS组合检出胎儿营养不良比例最高，且两种组合间差异无统计学意义，因此推荐更简便的BMI+CANS的组合方法进行胎儿营养评估。
本研究通过PI、BMI、MAC/HC和CANS 4种胎儿营养不良评估方法之间的关系及比较，显示BMI法和CANS法联合评估胎儿营养不良是最佳评估方案，其具体操作方案为：（1）计算刚出生的新生儿的BMI值，若BMI < 11.2 kg/m2，诊断为营养不良；（2）若BMI≥11.2 kg/m2，则评价CANS值，若CANS < 25，诊断为营养不良；（3）若BMI≥11.2 kg/m2且CANS≥25，诊断为营养良好。该方案的提出将有利于及时准确地发现胎儿营养不良患者，避免漏检，为新生儿期和婴儿期的营养干预及治疗提供有益的参考，对成年期疾病的预防也可能具有指导意义。
利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。
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