2020, Vol. 22
B前体急性淋巴细胞白血病（B-cell precursor acute lymphoblastic leukaemia, BCP-ALL）是儿童急性白血病中的最常见类型，约占儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）的80%[1]。根据B细胞的发育阶段，BCP-ALL可分为以下3个亚型：（1）早期前B-ALL（pro-B-ALL, CD19+CD10-cyμ-Igκ-Igλ-）型；（2）普通B-ALL（com-B-ALL, CD19+CD10+cyμ-Igκ-Igλ-）型；（3）前B-ALL（pre-B-ALL, CD19+CD10+/-cyμ+Igκ-Igλ-）型[2-3]。
pro-B-ALL约占儿童ALL的6%[4]，具有独特的临床和生物学特征，发病年龄 < 1岁者比例较高，初诊白细胞（WBC）计数高，常伴混合谱系白血病基因重排（mixed lineage leukemia rearrangements, MLL-r），尤其是MLL-AF4基因，预后欠佳[1, 5]，但目前国内外专门针对儿童pro-B-ALL的文献报道较少, 既往的研究主要聚焦于儿童pro-B-ALL的临床特征，且报道病例数较少，本研究通过分析本中心近10年的儿童pro-B-ALL的临床资料，旨在探究其临床特征及生物学特性间的联系。此外，多项临床研究均已证实了微小残留病（minimal residual disease, MRD）在儿童ALL中的重要意义[6-7]，但MRD在儿童pro-B-ALL中的意义尚未明确。既往曾有研究报道巩固化疗前的MRD是影响儿童pro-B-ALL长期生存的重要因素[1]，但关于儿童pro-B-ALL中MRD的评估时间点及阈值水平仍缺乏研究。现对我中心2006年9月至2017年8月收治的64例初诊pro-B-ALL患儿进行回顾性总结，探究其临床生物学特征及治疗反应，并对MRD等因素进行预后分析。
1 资料与方法 1.1 研究对象选择2006年9月至2017年8月北京大学人民医院儿科收治的初诊年龄小于18岁的ALL患儿1 028例为研究对象。所有患儿的诊断及分型均参照形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学（MICM）分型标准[8]，同时参照欧洲白血病免疫学分型协作组（EGIL）诊断标准[2]排除急性混合表型白血病。根据免疫表型进一步划分，符合pro-B-ALL入组的患儿共64例，具体免疫表型参照标准为CD19+CD10-cyμ-Igκ-Igλ-CD34+TDT+。本研究已获得医院伦理委员会批准（2020PHB028-01），所有研究对象的法定监护人均签署知情同意书。
1.2 治疗方法化疗方案及危险度分层参考儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议[8]制定。诱导治疗采用CODPL（环磷酰胺、长春新碱、地塞米松或醋酸泼尼松、柔红霉素或去甲氧柔红霉素、左旋门冬酰胺酶或培门冬酶）；巩固强化治疗采用大剂量甲氨蝶呤、大剂量阿糖胞苷等药物序贯、交替治疗；每半年左右应用1次CODPL再诱导治疗，再诱导治疗共2次；维持治疗采用口服巯嘌呤及肌肉注射甲氨蝶呤。治疗总疗程女孩3年，男孩3.5年。所有患儿均接受甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松三联鞘内注射预防中枢神经系统白血病（CNSL），对已确诊的CNSL患儿，给予较密集的三联鞘内注射治疗。17例患儿在获得首次完全缓解（complete remission, CR）后进行了异基因造血干细胞移植。
1.3 疗效评估及随访疗效评估参照《血液病诊断及疗效标准》[9]。CR定义为骨髓增生活跃或明显活跃，白血病细胞 < 5%；总生存（overall survival, OS）期定义为从确诊日期到死亡或随访截止时间；无事件生存（event-free survival, EFS）期定义为从确诊日期到第1次事件（复发、第二肿瘤、死亡或随访截止日期）。随访截止日期为2020年4月15日，中位随访时间60.0（范围4.9~165.3）个月。
1.4 统计学分析采用SPSS 26.0进行数据处理。计量资料以中位数（范围）表示，计数资料用率（%）表示。率的比较采用卡方检验。采用Kaplan-Meier生存曲线进行生存分析，log-rank检验进行单因素分析，将单因素分析中P < 0.1的因素纳入Cox回归模型分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般特征pro-B-ALL在儿童ALL中的发生率为6.23%（64/1 028）。64例pro-B-ALL患儿中男35例，女29例，中位确诊年龄7.0（范围0.4~16.0）岁，其中≥10岁和 < 1岁者分别占39%（25/64）和6%（4/64）；中位初诊WBC计数为25.5（范围0.4~831.9）×109/L，其中≥50×109/L者占36%（23/64）。免疫表型中，B系抗原CD20和CD22的阳性率分别为12%（8/64）和70%（45/64）；T系抗原CD7的阳性率为12%（8/64）；髓系抗原CD13和CD33的阳性率分别为23%（15/64）和30%（19/64）；干/祖细胞抗原CD34的阳性率为73%（47/64）；CD15和CD58的阳性率分别为12%（8/64）和50%（32/64）。融合基因中，MLL-r的阳性率为34%（22/64），其中MLL-AF4的阳性率为50%（11/22）；E2A-PBX1的阳性率为3%（2/64）；BCR-ABL1的阳性率为2%（1/64）。
2.2 生物学特征与临床特征的关系MLL-r阳性组确诊年龄 < 1岁者比例高于MLL-r阴性组，确诊年龄≥10岁者比例低于MLL-r阴性组（P < 0.05）；MLL-r阳性组初诊WBC≥50×109/L者比例高于MLL-r阴性组（P < 0.05）；MLL-r阳性组CD22、CD13阳性率低于MLL-r阴性组，CD7阳性率高于MLL-r阴性组（P < 0.05）。见表 1。
| 表 1 64例pro-B-ALL中MLL基因与临床特征的关联 |
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对22例MLL-r阳性患儿分析显示，MLL-AF4阳性组确诊年龄 < 1岁者比例高于MLL-AF4阴性组，确诊年龄1~ < 10岁者比例低于MLL-AF4阴性组（P < 0.05）；MLL-AF4阳性组初诊WBC≥50×109/L者比例高于MLL-AF4阴性组（P < 0.05）；MLL-AF4阳性组CD33阳性率低于MLL-AF4阴性组（P < 0.05）。见表 1。
不同免疫抗原的临床特征分析显示，CD15、CD33、CD34、CD58阳性和阴性患儿间性别、年龄、WBC计数、化疗15 d MRD、诱导化疗末MRD、化疗3个月MRD差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 2~3。
| 表 2 64例pro-B-ALL患儿CD15、CD33免疫抗原与临床特征的关联 |
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| 表 3 64例pro-B-ALL患儿CD34、CD58免疫抗原与临床特征的关联 |
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诱导缓解治疗4周后62例达CR，诱导缓解率为97%（62/64），64例患儿最终全部获得CR。截至末次随访日期，共有14例患儿发生复发（13例单纯骨髓复发，1例单纯中枢神经系统复发），中位复发时间为14.4（范围2.8~49.1）个月；共有9例患儿死亡，均死于复发；本组患儿的5年OS率及EFS率分别为（85±5）%和（78±5）%。
化疗3个月后的MRD < 0.1%组5年OS率、EFS率均高于MRD≥0.1%组（P < 0.05）；确诊年龄≥1岁组的5年OS率高于 < 1岁组，初诊WBC < 50×109/L组5年OS率高于≥50×109/L组，CD33阳性组5年OS率高于CD33阴性组，MLL-AF4阴性组5年OS率高于MLL-AF4阳性组，非高危组5年OS率高于高危组（均P < 0.05）；CD58阳性组5年EFS率高于CD58阴性组，诱导化疗末MRD < 1%组5年EFS率高于MRD≥1%组（P < 0.05）。见表 4。
| 表 4 影响Pro-B-ALL患儿远期生存疗效的单因素分析 |
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多因素分析显示，化疗3个月MRD≥0.1%、危险度分层（高危）是影响5年OS率的独立危险因素（分别HR=325.344、10.101，P < 0.05）；化疗3个月MRD≥0.1%、CD58阴性是影响5年EFS率的独立危险因素（分别HR=40.000、40.000，P < 0.05）。见表 5~6。
| 表 5 影响pro-B-ALL患儿5年总生存率的多因素分析 |
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| 表 6 影响pro-B-ALL患儿5年无事件生存率的多因素分析 |
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本研究详述了我中心近10年来64例儿童pro-B-ALL的临床资料，探究其免疫表型、融合基因等生物学特征与临床表现、治疗疗效间的相互关联。儿童pro-B-ALL展现出了独特的临床和生物学异质性。E2A-PBX1、BCR-ABL1和MLL-r均在pro-B-ALL中有所表达，其中MLL-r阳性率最高，占34%，介于Gao等[1]报道的26%和Attarbaschi等[10]报道的50%之间。本研究中确诊年龄 < 1岁的pro-B-ALL患儿中有75%伴MLL-r基因阳性，再次验证了MLL基因异常在婴儿白血病发病机制中的主导作用[11-12]。此外，在pro-B-ALL中，MLL-r阳性组患儿初诊WBC≥50×109/L者超过1/2，比例高于MLL-r阴性组，这与既往文献报道一致[1, 4-5]。MLL-r阳性，尤其是MLL-AF4阳性在儿童ALL中常提示预后不佳[12-16]。本研究显示，在儿童pro-B-ALL中，即使MLL-AF4阳性组患儿在发病初期已接受相对高强度化疗及必要的移植治疗，其整体生存仍明显劣于MLL-AF4阴性组，首次证明了MLL-AF4在儿童pro-B-ALL中的预后不良提示意义。
对pro-B-ALL中不同免疫抗原标志物的详细分析表明，它们与初诊时临床特征、分子遗传学异常和预后都有密切关联。CD34是起源于干祖细胞的重要标志物，据报道，其对儿童ALL的早期治疗反应和预后评估具有重要意义[1, 17]。本研究中CD34阳性患儿展现出了年龄分布两极化的趋势，但早期治疗反应及长期预后并无明显优势，考虑与病例数较少有关。伴MLL-r阳性的pro-B-ALL患儿具有典型的免疫学特征，CD13和CD22表达比例低，CD7表达比例高。此外，本研究显示，尽管在MLL-r阳性的pro-B-ALL中，CD33阳性率能达到27.3%，但MLL-AF4阳性患儿均不表达CD33。上述结论与Gao等[1]、Raponi等[18]研究结果相似，对儿童pro-B-ALL中MLL-r阳性者的早期识别具有重要提示作用。本研究还发现，CD58阴性表达是影响儿童pro-B-ALL远期预后的独立危险因素，与Li等[19]报道一致，可能与肿瘤细胞免疫逃逸、化疗耐药等机制相关[20]。
除上述的免疫抗原、分子遗传学异常等因素外，我们还在本研究中详细分析了不同时间点的不同MRD水平在儿童pro-B-ALL中的预后意义。MRD在儿童ALL中的临床意义已被多项研究所证实，并逐渐成为指导危险度分层、治疗调整和提示长期预后的重要指标[21-23]。Berry等[22]汇总了39个研究中心的13 637例ALL患儿资料，发现无论在诱导化疗后还是巩固化疗前，MRD阴性组的长期生存均明显优于MRD阳性组，MRD阴性组的10年EFS率为77%，而MRD阳性组仅为32%。Gao等[1]曾对121例pro-B-ALL患儿进行临床分析，结果显示这组患儿的5年EFS率为75.1%，而巩固化疗前的MRD≥0.1%是影响长期生存的独立危险因素。但目前国内尚无研究详细分析儿童pro-B-ALL中，不同检测时间点的不同MRD阈值水平的预后意义。本研究中，64例患儿的5年EFS率为77.5%，诱导化疗后及化疗3个月的MRD水平均是影响远期预后的重要因素，但最终多因素分析显示化疗3个月MRD≥0.1%是影响长期生存的独立危险因素。再次展示了MRD水平在儿童pro-B-ALL中的预后提示作用。
本研究是一项单中心的回顾性研究，时间跨度较大，病例数有限，分子遗传学检查并不全面，对儿童pro-B-ALL中的分子遗传学异常分析主要集中于MLL-r基因，部分研究结论仍亟待未来多中心前瞻性的大样本数据佐证。
综上所述，儿童pro-B-ALL具有临床生物学异质性。初诊时的生物学特征及化疗3个月MRD水平是影响远期疗效的重要因素。进一步细化预后分层，优化治疗方案对提高疗效具有重要意义。
| [1] |
Gao C, Liu SG, Yue ZX, et al. Clinical-biological characteristics and treatment outcomes of pediatric pro-B ALL patients enrolled in BCH-2003 and CCLG-2008 protocol:a study of 121 Chinese children[J]. Cancer Cell Int, 2019, 19: 293. DOI:10.1186/s12935-019-1013-9 (  0) |
| [2] |
Bene MC, Castoldi G, Knapp W, et al. Proposals for the immunological classification of acute leukemias. European Group for the Immunological Characterization of Leukemias (EGIL)[J]. Leukemia, 1995, 9(10): 1783-1786. ( 0) |
| [3] |
Chen D, Gerasimčik N, Camponeschi A, et al. CD27 expression and its association with clinical outcome in children and adults with pro-B acute lymphoblastic leukemia[J]. Blood Cancer J, 2017, 7(6): e575. ( 0) |
| [4] |
Pui CH, Rivera GK, Hancock ML, et al. Clinical significance of CD10 expression in childhood acute lymphoblastic leukemia[J]. Leukemia, 1993, 7(1): 35-40. ( 0) |
| [5] |
Winters AC, Bernt KM. MLL-rearranged leukemias-an update on science and clinical approaches[J]. Front Pediatr, 2017, 5: 4. ( 0) |
| [6] |
Campana D, Pui CH. Minimal residual disease-guided therapy in childhood acute lymphoblastic leukemia[J]. Blood, 2017, 129(14): 1913-1918. DOI:10.1182/blood-2016-12-725804 ( 0) |
| [7] |
Cui L, Li ZG, Chai YH, et al. Outcome of children with newly diagnosed acute lymphoblastic leukemia treated with CCLG-ALL 2008:the first nation-wide prospective multicenter study in China[J]. Am J Hematol, 2018, 93(7): 913-920. DOI:10.1002/ajh.25124 ( 0) |
| [8] |
中华医学会儿科学分会血液学组, 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第三次修订草案)[J]. 中华儿科杂志, 2006, 44(5): 392-395. ( 0) |
| [9] |
张之南. 血液病诊断及疗效标准[M]. 第2版. 北京: 科学出版社, 1998: 119-120.
( 0) |
| [10] |
Attarbaschi A, Mann G, König M, et al. Mixed lineage leukemia-rearranged childhood pro-B and CD10-negative pre-B acute lymphoblastic leukemia constitute a distinct clinical entity[J]. Clin Cancer Res, 2006, 12(10): 2988-2994. DOI:10.1158/1078-0432.CCR-05-2861 ( 0) |
| [11] |
Dreyer ZE, Hilden JM, Jones TL, et al. Intensified chemotherapy without SCT in infant ALL:results from COG P9407(Cohort 3)[J]. Pediatr Blood Cancer, 2015, 62(3): 419-426. DOI:10.1002/pbc.25322 ( 0) |
| [12] |
Meyer C, Burmeister T, Gröger D, et al. The MLL recombinome of acute leukemias in 2017[J]. Leukemia, 2018, 32(2): 273-284. DOI:10.1038/leu.2017.213 ( 0) |
| [13] |
Sun YN, Hu YX, Gao L, et al. The therapeutic efficacy of pediatric ALL patients with MLL gene rearrangement treated with CCLG-ALL2008 protocol[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2018, 22(18): 6020-6029. ( 0) |
| [14] |
Kato M, Hasegawa D, Koh K, et al. Allogeneic haematopoietic stem cell transplantation for infant acute lymphoblastic leukaemia with KMT2A (MLL) rearrangements:a retrospective study from the paediatric acute lymphoblastic leukaemia working group of the Japan Society for Haematopoietic Cell Transplantation[J]. Br J Haematol, 2015, 168(4): 564-570. DOI:10.1111/bjh.13174 ( 0) |
| [15] |
Bai L, Cheng YF, Lu AD, et al. Prognosis of haploidentical hematopoietic stem cell transplantation in non-infant children with t(v; 11q23)/MLL-rearranged B-cell acute lymphoblastic leukemia[J]. Leuk Res, 2020, 91: 106333. DOI:10.1016/j.leukres.2020.106333 ( 0) |
| [16] |
陈晓娟, 邹尧, 刘晓明, 等. CCLG-ALL2008方案治疗不同分子生物学特征儿童急性淋巴细胞白血病的长期疗效分析[J]. 中国当代儿科杂志, 2019, 21(9): 890-893. ( 0) |
| [17] |
Jiang Z, Wu D, Lin S, et al. CD34 and CD38 are prognostic biomarkers for acute B lymphoblastic leukemia[J]. Biomark Res, 2016, 4: 23. DOI:10.1186/s40364-016-0080-5 ( 0) |
| [18] |
Raponi S, De Propris MS, Intoppa S, et al. Flow cytometric study of potential target antigens (CD19, CD20, CD22, CD33) for antibody-based immunotherapy in acute lymphoblastic leukemia:analysis of 552 cases[J]. Leuk Lymphoma, 2011, 52(6): 1098-1107. DOI:10.3109/10428194.2011.559668 ( 0) |
| [19] |
Li XM, Zhang LP, Wang YZ, et al. CD38+ CD58- is an independent adverse prognostic factor in paediatric Philadelphia chromosome negative B cell acute lymphoblastic leukaemia patients[J]. Leuk Res, 2016, 43: 33-38. DOI:10.1016/j.leukres.2015.12.015 ( 0) |
| [20] |
卢业健, 邱兰兰, 王莉莉. CD58分子与急性淋巴细胞白血病和淋巴瘤相关性的研究进展[J]. 中国实验血液学杂志, 2017, 25(2): 592-595. ( 0) |
| [21] |
van Dongen JJ, van der Velden VH, Brüggemann M, et al. Minimal residual disease diagnostics in acute lymphoblastic leukemia:need for sensitive, fast, and standardized technologies[J]. Blood, 2015, 125(26): 3996-4009. DOI:10.1182/blood-2015-03-580027 ( 0) |
| [22] |
Berry DA, Zhou S, Higley H, et al. Association of minimal residual disease with clinical outcome in pediatric and adult acute lymphoblastic leukemia:a meta-analysis[J]. JAMA Oncol, 2017, 3(7): e170580. DOI:10.1001/jamaoncol.2017.0580 ( 0) |
| [23] |
Pui CH, Campana D. Minimal residual disease in pediatric ALL[J]. Oncotarget, 2017, 8(45): 78251-78252. DOI:10.18632/oncotarget.20856 ( 0) |