磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)广泛应用在新生儿中枢神经系统检查中，对于脑发育、脑白质损伤、颅内出血、蛛网膜囊肿、透明膜囊肿、胼胝体发育异常、核黄疸、脑皮质发育异常、脑室扩大等诊断相当可靠，其可以帮助临床医师指导治疗和了解预后。为保证新生儿头颅MRI检查的顺利进行，镇静尤为重要。若镇静不佳，新生儿出现头颅晃动可导致图像伪影或无法扫描，而且随着MRI技术的发展，要求更薄的层厚、更高的场强，这将会导致更高的磁场梯度噪声^[1]，故而良好的镇静效果对于保证MRI检查的顺利完成异常重要，简便易行且无创有效的镇静药物及方法是目前研究的方向。咪达唑仑滴鼻是一种安全有效的镇静方式，其在控制新生儿和儿童惊厥及术前诱导中已广泛应用^[2-4]，但在新生儿头颅MRI检查前的镇静中报道较少。本研究通过比较咪达唑仑经鼻吸收与苯巴比妥钠肌肉注射的镇静情况，进一步了解其在MRI检查前的镇静效果。

本研究为前瞻性单盲随机对照研究。选取我院2017年9月至2019年3月间行头颅MRI检查的新生儿共70例为研究对象。纳入标准：吸吮力好，全胃肠道营养，近1周体重增长良好，无特殊治疗用药。排除标准：(1)近1周有反复呕吐、胃食管反流；(2)近1周有呼吸暂停、呼吸困难、喘息、发绀等需要监护、呼吸支持或者吸氧的情况；(3)近1周心血管状态不稳定(心律失常、复杂先天性心脏病)；(4)可能导致正压通气困难的颅面部或气道畸形；(5)近1周有惊厥、高颅压；(6)颅脑超声筛查发现3~4级颅内出血或颅内占位性疾病；(7)先天性遗传代谢病。本研究经西安交通大学第一附属医院伦理委员会批准，获得家属同意，并签署知情同意书。采用随机数字表法将患儿随机分为观察组和对照组，每组35例。

MRI常规扫描采用了GE Signa HDxt 3.0T超导MRI扫描仪、8通道正交头颅线圈。所有序列扫描基线为矢状位前连合-后连合的连线，其扫描序列包括：T2 Propeller、DTI、BOLD、DKI、3D-T1 FSPGR、ESWAN图像，共用时40~50 min。

以往研究中咪达唑仑鼻内给药剂量为0.1~0.4 mg/kg，大多数采用0.2~0.3 mg/kg^[5]。研究开始前，随机选取行头颅MRI检查的6例新生儿分别予0.2 mg/kg、0.3 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业，2 mL，2 mg)鼻内给药，每个剂量各3例，发现0.2 mg/kg剂量的镇静效果欠佳，仅1例完成MRI检查；0.3 mg/kg剂量的镇静效果良好，均完成MRI检查，且无呼吸抑制发生。故选用0.3 mg/kg剂量作为观察组用药剂量。

观察组于MRI检查前30 min给予咪达唑仑0.3 mg/kg滴鼻，对照组于MRI检查前30 min给予注射用苯巴比妥钠(上海新亚药业，0.1 g)10 mg/kg肌肉注射，用药剂量参考药品说明书。

由新生儿医师评估患儿检查前情况，咪达唑仑滴鼻由新生儿医师给药，苯巴比妥钠肌肉注射由护士给药。陪同检查医师在不知用药的情况下，对MRI检查前镇静效果进行评估并记录；陪同检查医师和MRI室医师共同对MRI检查中镇静效果进行评估并记录。

给药后每10 min应用改良Ramsay镇静评分表记录镇静评分^[6]，1分：烦躁不安；2分：清醒(对声音刺激有反应)；3分：入睡(轻扣眉间反应敏捷)；4分：入睡(轻扣眉间反应迟钝)；5分：入睡(对刺激无反应)。MRI检查前共评3次。MRI检查过程中镇静评分：听到哭声评1分；头颅晃动明显影响结果分析评2分；有伪影但不影响结果分析评3分；成像清楚、少有伪影评4分；成像非常清楚、无伪影评5分。改良Ramsay镇静评分结果在3~5分提示镇静良好。MRI检查过程中共评4次。完成MRI检查且MRI图像清晰可判读即为MRI检查成功。监测镇静剂使用前和MRI检查后新生儿心率、氧合、血压及呼吸情况。

应用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用两样本t检验或配对t检验；非正态分布计量资料以中位数(四分位数间距)[M(QR)]表示，两组间比较应用Mann-Whitney U检验。计数资料采用百分率(%)表示，两组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

观察组和对照组性别、纠正胎龄和MRI检查时体重比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性，见表 1。

表 1 Table 1

表 1 两组患儿一般情况比较  (n=35)

表 1 两组患儿一般情况比较  (n=35) 组别 性别(男/女, 例) 纠正胎龄[M(QR), 周] MRI检查时体重[M(QR), kg] 对照组 13/22 40.57(1.43) 3.30(1.03) 观察组 12/23 40.57(4.00) 3.09(1.15) χ2/Z值 0.062 -0.670 -0.153 P值 0.803 0.503 0.879

观察组给药后20 min时镇静评分最高，后逐渐降低，70 min时降至最低；对照组给药后10 min时镇静评分最低，后逐渐增高，40 min、50 min时达最高，再逐渐降低。两组各时间段镇静评分比较，给药后40 min前观察组镇静评分均高于对照组(P < 0.05)；40~70 min两组镇静评分比较差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表 2。

表 2 Table 2

表 2 两组给药后各时间点改良Ramsay镇静评分比较   (n=35，x±s，分)

表 2 两组给药后各时间点改良Ramsay镇静评分比较   (n=35，x±s，分) 组别 10 min 20 min 30 min 40 min 50 min 60 min 70 min 对照组 2.8±0.6 3.0±0.6 3.4±0.6 3.4±0.8 3.4±0.8 3.3±0.9 3.2±1.0 观察组 3.5±0.8 3.9±0.5 3.7±0.7 3.7±0.8 3.6±0.9 3.5±1.0 3.3±1.1 t值 4.127 7.263 2.385 1.277 0.813 0.850 0.340 P值 < 0.001 < 0.001 0.020 0.206 0.419 0.398 0.735

观察组35例患儿中，MRI检查成功率为89%(31/35)；对照组35例患儿中，MRI检查成功率为69%(24/35)；观察组MRI检查成功率高于对照组(χ²=4.158，P=0.041)。

观察组35例患儿中，有2例(6%)均在经鼻给药后10 min左右出现呼吸暂停、氧合下降，最低降至85%，给予刺激呼吸并吸氧后很快好转。这2例患儿分别为胎龄28⁺⁶周、30⁺²周早产儿，于纠正胎龄40⁺⁵周、38⁺³周行头颅MRI检查。对照组35例患儿中无不良反应的发生。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ²=2.059，P=0.151)。

观察组用药前与MRI检查后心率、呼吸、氧合及血压情况比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 3。

表 3 Table 3

表 3 观察组用药前及检查后生命体征比较

表 3 观察组用药前及检查后生命体征比较  (n=35，x±s) 时间 心率(次/min) 呼吸(次/min) 氧合(%) 血压(mm Hg) 用药前 142±8 45.5±1.9 94.7±1.2 53±6 检查后 145±5 45.5±2.1 94.5±1.7 51±5 t值 0.577 -0.093 0.620 1.426 P值 0.568 0.927 0.539 0.163

对照组用药前与MRI检查后心率、呼吸、氧合及血压情况比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 4。

表 4 Table 4

表 4 对照组用药前及检查后生命体征比较

表 4 对照组用药前及检查后生命体征比较  (n=35，x±s) 时间 心率(次/min) 呼吸(次/min) 氧合(%) 血压(mm Hg) 用药前 139±11 45.9±2.0 95.1±1.5 55±7 检查后 143±11 45.7±2.0 94.8±1.3 54±5 t值 -1.774 0.334 1.055 1.313 P值 0.085 0.741 0.299 0.198

MRI检查因其对软组织的高对比分辨率、无损伤、无电离辐射等优点成为临床上重要的检查手段，尤其是新生儿。新生儿头颅MRI是了解颅内病变及辅助判断预后非常重要的方法，但其检查持续时间相对较长，MRI运转时可产生较大噪音，3.0 T MR可产生103.5~111.3分贝，最高125.7~130.7分贝的噪音^[7-8]。另外，新生儿由于无法配合，为了能顺利完成检查，保证图像的高质量，常需要深度镇静^[9-11]。本研究应用咪达唑仑滴鼻和苯巴比妥钠肌肉注射行新生儿头颅MRI检查前的镇静，通过比较用药后镇静评分和头颅MRI的完成情况，评价两种不同镇静药物的镇静效果。

新生儿最常用的镇静药物为苯巴比妥钠、水合氯醛和咪达唑仑^[12]。水合氯醛镇静效果不稳定，苯巴比妥钠给药途径为静脉或肌肉注射，在执行方面有诸多不便，尤其门诊病人。咪达唑仑被认为是黄金标准的镇静剂^[13]，是临床应用的唯一的水溶性苯二氮䓬类药物，其作用机制与酪氨酸(GABA型受体)及其门控的氯离子通道复合物有关，使细胞膜去极化，进而达到抑制神经的效果。咪达唑仑由于可以经黏膜吸收，故而可以选择无创、便捷的口服或滴鼻给药^[14]。经鼻给药可提供快速有效的镇静作用并能及时控制临床惊厥发作^[15]。鼻内给药可快速起效，减少了首过代谢，生物利用度高，与静脉给药相当^[16]。此外，它具有良好的耐受性，不需要患儿合作，并且没有刺激性的味道。一般给药后2~4 min起效，半衰期为1.5~2.5 h，明显短于其他苯二氮䓬类药物，因其在体内易于清除，所以在临床中更易于控制药效，更适用于儿科患者，尤其是新生儿^[17-18]。然而其对呼吸系统有抑制作用，抑制的程度与剂量相关，对心血管系统影响比较轻微，偶可诱发惊厥^[19]。新生儿尤其是早产儿，神经系统发育不成熟，更易出现上述不良反应。因此，镇静时应严密观察呼吸、氧合等一般情况。

本研究发现咪达唑仑滴鼻后镇静评分在20 min时最高，对照组40 min、50 min时镇静评分最高。提示咪达唑仑起效时间较快，用药后20 min时镇静效果最好，苯巴比妥钠起效较慢，用药后40 min、50 min时镇静效果最好。两组各时间段改良Ramsay镇静评分比较：40 min前咪达唑仑镇静效果优于苯巴比妥钠，40~70 min两者镇静效果无差异。MRI检查的成功率在咪达唑仑组明显高于苯巴比妥钠组。两组药物不良反应方面比较差异无统计学意义。故咪达唑仑滴鼻在新生儿头颅MRI检查时镇静效果优于苯巴比妥钠肌肉注射，且安全可靠。使用咪达唑仑滴鼻，无创、易操作，起效迅速，患儿入睡较快，且表现出良好的镇静效果。故临床上需要镇静的检查前可以应用咪达唑仑滴鼻，但因其呼吸抑制与剂量相关，本研究虽然在比较两种药物不良反应时差异无统计学意义，但仍有2例应用咪达唑仑滴鼻镇静时出现氧合下降，因其呼吸系统抑制作用与剂量相关，故可选用0.25 mg/kg镇静，同时严密观察新生儿呼吸及氧合情况。

综上所述，咪达唑仑滴鼻较苯巴比妥钠肌肉注射用于新生儿头颅MRI检查前的镇静，效果更好，无需静脉穿刺，更易于执行，且无明显不良反应。