据美国疾控中心报道，美国的孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder, ASD）患病率已达1/59^[1]。国内尚无大规模全国性流行病学调查数据，2013年Sun等^[2] Meta分析提示，中国大陆儿童ASD的患病率为11.8/10 000，研究报道的最高患病率也达到了1/133^[3]。ASD已成为儿童保健或发育行为门诊中的常见疾病。ASD患儿早期与单纯全面发育迟缓（global developmental delay, GDD）患儿在临床症状上较难鉴别，ASD儿童在语言^[4]、运动^[5-7]、社交^[8]等领域大多存在一定的发育落后或障碍，如词汇习得晚、欠缺语用技能、里程碑式运动技能出现时间晚、协调平衡性差、非言语社交交际行为缺陷等，而单纯GDD患儿在早期也可能出现社交互动能力欠佳等表现，这就使得单纯GDD和ASD在早期容易混淆，进一步影响治疗方案的制订和对预后的评估。

作为我国本土自主研发的首个儿童发育评估量表，0~6岁儿童神经心理发育量表（以下简称儿心量表）在文化适应性方面具有独特的地位。2016年由金春华团队对其进行修订，编制了儿童神经心理行为检查量表 2016版（以下简称儿心量表 2016版），其信效度良好^[9-10]，并且新增了交流互动警示行为能区（以下简称警示行为能区），以提高对ASD的风险评估。据报道，其新增的警示行为能区能有效鉴别正常儿童和ASD患儿^[11]，那么对于容易被混淆的单纯GDD和ASD儿童而言，其是否有鉴别提示作用呢？本研究旨在比较这两种容易被相互误诊的疾病在儿心量表 2016版中的表现特征，并且探索儿心量表 2016版对ASD的鉴别与提示意义。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选择2019年1~12月就诊于深圳市宝安区妇幼保健院儿童心理行为康复科门诊，并初次诊断为ASD或单纯GDD的18~30月龄儿童为研究对象，所有研究对象未接受过专业康复训练。

ASD组纳入标准：（1）符合精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5）中ASD诊断标准^[12]；（2）儿童孤独症评定量表（Childhood Autism Rating Scale, CARS）得分≥30分。排除标准：排除明显出生缺陷或肢体残疾（如视听觉丧失）的患儿。

单纯GDD组纳入标准：（1）符合DSM-5中GDD诊断标准^[13]；（2）≥2个发育维度没有达到预期的发育标志，即发育商（developmental quotient, DQ） < 70分；（3）无法接受系统性智力测验，病情的严重程度无法确切评估^[14]。排除标准：排除患ASD、明显出生缺陷或肢体残疾（如视听觉丧失）的患儿。

1.2 研究工具

儿心量表 2016版可评估受试者在大运动、精细运动、适应能力、语言及社会行为5大能区的发育程度。各能区DQ > 130为优秀，110~129为良好，80~109为中等，70~79为临界偏低，< 70为发育障碍。新增的警示行为领域用于对ASD的风险识别能力和预测能力，此领域分值< 7分为正常，提示ASD风险较小，ASD风险（-）；7~11分应该随访观察，ASD风险（+）；12~30分提示存在交流互动障碍风险，ASD风险（++）；> 30分提示高度疑似ASD，ASD风险（+++）。当与正常儿童进行对照，警示行为能区分值在29.5~32.5之间时，其鉴别ASD的灵敏度为0.845^[11]。

1.3 评估方法

由参加过专业培训、获得儿心量表 2016版主试资格的测评师与患儿进行一对一互动式测评，严格按照指导手册上的操作标准进行施测。测评师施测前不知患儿的诊断情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用两样本t检验；非正态分布计量资料以M（Q₁, Q₃）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例或百分比（%）表示，组间比较采用χ²检验。不服从双正态分布的两变量间的相关性采用Spearman秩相关分析。绘制警示行为能区分数对鉴别诊断ASD的受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve, ROC曲线），并计算曲线下面积及最佳截断值等。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 ASD组与单纯GDD组患儿一般情况比较

共纳入631名研究对象，中位入组年龄为24.6（22.0, 26.8）月龄。其中ASD组260例，GDD组371例，两组患儿在性别构成及入组年龄方面差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。

2.2 ASD组与单纯GDD组患儿儿心量表 2016版评估结果比较

两组患儿DQ最低的均为语言能区，其次为社会行为，最高的均为大运动能区。ASD组患儿全量表DQ低于单纯GDD组（P < 0.05）。ASD组患儿5大能区DQ均低于单纯GDD组（P < 0.05）。ASD组的警示行为能区中位得分为20分，单纯GDD组为4分，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表 2。

ASD组总发育障碍率高于单纯GDD组（P < 0.05），除大运动和社会行为能区外，ASD组其他3个能区的发育障碍率均高于单纯GDD组（P < 0.05）。见表 3。

2.3 儿心量表 2016版在ASD组和单纯GDD组患儿中对ASD的鉴别分析

根据儿心量表 2016版警示行为能区的评估结果，两组患儿的ASD风险评级差异有统计学意义（P < 0.01），见表 4。相关性分析结果提示，ASD组患儿各能区DQ均与警示行为能区分数呈负相关（P < 0.05），语言能区DQ及全量表DQ与警示行为呈中度相关。单纯GDD组除大运动能区外，其他能区DQ也与警示行为分数呈负相关（P < 0.01），但相关性均较弱。见表 5。

ROC曲线分析显示，警示行为能区预测ASD的曲线下面积为0.835（95%CI：0.803~0.865，P < 0.05），最佳截断值为10.5分，此时约登指数为0.548，灵敏度为0.750，特异度为0.798，阳性预测值为0.722，阴性预测值为0.820（图 1）。即当警示行为能区在10~11分时，儿心量表 2016版对ASD和单纯GDD患儿的鉴别效果最好。当以7分为鉴别界值时，儿心量表 2016版对ASD的鉴别灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为0.854、0.650、0.631、0.864；当以12分为鉴别界值时，对ASD的鉴别灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为0.742、0.798、0.720、0.815；当以31分为鉴别界值时，对于ASD的鉴别灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为0.223、0.987、0.921、0.644。

3 讨论

本研究提示，ASD和单纯GDD患儿5大能区DQ从高到低均为大运动、社会适应、精细运动、社会行为、语言能区。Ray-Subramanian等^[15]对ASD幼儿进行文兰适应性行为量表评估，各能区的发育趋势与本研究相似，在早期ASD和单纯GDD患儿都有明显发育障碍和发育不平衡的现象。美国疾控中心调研表明，ASD共患智力障碍的发生率为31%^[1]，但此调研是针对学龄期ASD患儿，本研究81.9%的ASD和48.2%的单纯GDD患儿总DQ低于70，这可能与不伴智力损害或损害程度较轻的ASD患儿在幼儿时期更难以被识别有关。两组患儿DQ最低的能区均为语言能区，ASD患儿的语言能力受损较单纯GDD更重，这与刘冬梅等^[16]研究相一致。绝大部分ASD儿童都有语言障碍，包括语言表达和理解、交流技巧等各方面^[17]，本研究97.7%的ASD儿童和93.0%的单纯GDD儿童语言能区DQ低于70，这也从侧面反映，语言发育障碍是促使家长带患儿就诊的重要原因^[18]，早期语言能力受损不明显的ASD患儿更加难以被识别。两组儿童大运动DQ均在80分以上，说明大运动能力受损相对较轻，这与周翔等^[19]研究相一致。两组儿童在社会行为能区的发育障碍率差异无统计学意义，社会行为能区主要评估被试与人交流、眼神、发声、笑等社交性游戏和生活自理能力，蒲元林等^[20]、柯海娟等^[21]研究也表明单纯GDD儿童的个人-社交能力明显低于正常。Miller等^[22]发现，ASD和单纯GDD幼儿在基础的社交行为表现（眼神对视、叫名反应等）方面相差较大，但如创造性、想象性游戏等高级社交行为能力，与发育水平密切相关，对于小年龄或发育水平很低的ASD和单纯GDD的鉴别作用很有限。

儿心量表 2016版新增的警示行为能区内容主要涵盖ASD典型的早期表现，如是否会玩想象性游戏、有无分享或炫耀行为、是否单调地玩玩具、是否合群等。此部分的评估主要通过询问或互动观察的方式完成。此部分借鉴孤独症行为评定量表（Autism Behavior Checklist, ABC）的评分方式，明显影响社会交往功能具有ASD警示特征的项目赋值较高。

本研究发现，85.4%的ASD患儿在儿心量表 2016版测评中其ASD风险至少被评为（+），比例远高于单纯GDD组（35%），而仅有1.3%的单纯GDD儿童的ASD风险被评为（+++），远低于ASD组（22.3%）。当分别以7分、12分、31分为界值时，在早期GDD儿童中，儿心量表 2016版警示行为能区对于ASD的预测分别可以达到63%、72%和92%。本研究的ROC曲线结果说明，对于ASD和单纯GDD幼儿，最佳警示行为分数界值为10~11分，曲线下面积达到0.865，此时的灵敏度和特异度均在0.75以上。Miller等^[22]将孤独症诊断观察量表（Autism Diagnostic Observation Schedule, ADOS）应用于不同智龄ASD群体以及单纯GDD患儿，发现3个群体的ADOS的评分由高到低依次为低智龄ASD、高智龄ASD、单纯GDD，说明对于ASD风险的评估结果可能与其发育水平相关。本研究也发现，ASD患儿的总体DQ及语言DQ与警示行为分数呈中度相关。本研究的ASD患儿全量表DQ和语言DQ > 70的样本量较小，将来的研究可纳入更多语言能力受损相对较小的ASD患儿进行分析。

综上所述，儿心量表 2016版新增加的警示行为能区对早期临床症状相似、容易被相互误诊的ASD和单纯GDD仍然有一定鉴别提示意义。在儿童保健工作中，以发育迟缓为由就医的患儿，如果在儿心量表 2016版的测评结果中，其警示行为分数异常，需警惕其患ASD的可能，尤其是警示行为分数超过30分时，患儿极有可能是ASD而非单纯的GDD患儿，应该尽快为其安排进一步更为专业细致的ASD诊断性评估。对于早期语言能力受损较轻的ASD和单纯GDD，儿心量表 2016版的鉴别作用如何，有待进一步研究。