早产儿呼吸暂停（apnea of prematurity, AOP）常见于胎龄 < 34周或出生体重 < 1 800 g的早产儿，多发生在生后3~5 d，其机制与早产儿脑干呼吸中枢发育不成熟有关^[1]。枸橼酸咖啡因于1999年被美国FDA批准正式用于28~33周AOP治疗，并作为新生儿科重症监护室（NICU）治疗AOP最常用的药物^[2]。国内外临床研究表明它在改善呼吸暂停发生、缩短呼吸辅助通气时间等方面具有显著疗效^[3-5]，且早期应用更能有效降低支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia, BPD）、早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity, ROP）、脑损伤等相关疾病的发生率^[6]。国产枸橼酸咖啡因自2017年1月开始进入临床使用，但国产与进口枸橼酸咖啡因治疗AOP疗效比较有何差异未见报道。本研究通过前瞻性随机双盲临床对照研究，观察比较国产和进口两种枸橼酸咖啡因治疗AOP的临床疗效。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选取2018年4月10日至2019年12月16日于中南大学湘雅医院出生并收入我院NICU治疗的早产儿为研究对象。纳入标准：（1）胎龄28~33⁺⁶周；（2）出生后30 min内入住NICU；（3）需呼吸支持治疗；（4）无严重肝肾功能不全、心功能不全。排除标准：（1）入院24 h内死亡或用药后24 h内放弃治疗；（2）合并有严重先天畸形或先天发育异常、先天性代谢紊乱、染色体异常的早产儿。根据纳入和排除标准，最终纳入研究的早产儿共98例，其中男49例，女49例；28~28⁺⁶周17例，29~29⁺⁶周14例，30~30⁺⁶周19例，31~31⁺⁶周17例，32~32⁺⁶周25例，33~33⁺⁶周6例。本研究经中南大学湘雅医院伦理委员会批准（伦审科第201711837号），且均获得患儿家属知情同意。

1.2 研究方法

采用前瞻性随机双盲对照法，将符合标准的患儿随机分为A组和B组，两组患儿均行心电监护、血氧饱和度监测、置于新生儿暖箱保暖、保持呼吸道通畅，并由专人观察和记录呼吸暂停情况。所有患儿在生后6 h内使用枸橼酸咖啡因，首剂负荷量为20 mg/kg（咖啡因10 mg/kg）静脉滴注30 min，24 h后使用维持量每日10 mg/kg（咖啡因每日5 mg/kg），静脉滴注10~15 min。当早产儿达全肠道喂养，则改为口服。停药标准：撤离呼吸机后连续7 d无呼吸暂停发作。所有患儿在入院1 h内及使用首剂负荷量枸橼酸咖啡因治疗1 h后完善血气分析，生后12~24 h、7 d及21 d定期行肝肾功能检查，纠正胎龄≥32周时行眼底检查，生后3 d完善头部B超后每周复查1次，直至出院。在纳入研究的98例患儿的数据收集完成后，由负责数据统计的人员进行数据统计分析结果。统计结果完成后打开研究方案：A组为进口枸橼酸咖啡因组（规格1 mL：20 mg，注册证号H2013010，意大利凯西制药公司）（进口组，n=50），B组为国产枸橼酸咖啡因组（规格1 mL：20 mg，国药准字H20163401，成都苑东生物制药股份有限公司）（国产组，n=48）。

1.3 诊断标准

（1）坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis, NEC）、脑室内出血（intraventricular hemorrhage, IVH）、ROP、BPD、脑室周围白质软化（periventricular leukomalacia, PVL）相关诊断标准参照《实用新生儿学》第4版^[7]。（2）早产儿心动过速诊断标准：心率 > 180次/min^[8]。（3）高血压诊断标准：血压应超过同日龄新生儿收缩压或舒张压的第95百分位数^[8]。（4）气管插管-注入肺表面活性物质-拔管（INSURE）技术失败诊断标准：在拔管72 h内无创持续气道正压通气（nCPAP）下，FiO₂ > 40%，PO₂ < 50 mm Hg，或PCO₂ > 60 mm Hg，pH值< 7.20，或频繁呼吸暂停需要复苏囊加压复苏，需要再次气管插管予有创机械通气^[9]。（5）喂养不耐受诊断标准：具备以下2项以上：①呕吐次数≥3次/d；②胃残余量超过上次喂养量的50%，或连续3次超过上次喂养量的30%；③奶量不增加或减少，持续3 d以上；④连续3 d腹胀和/或24 h腹围增加 > 1.5 cm；⑤排除咽下母血或粪便潜血阳性后胃内回抽有咖啡色样物；⑥第2周末喂养量每次 < 8 mL/kg^[10]。

1.4 统计学分析

应用SPSS 21.0统计软件对数据进行处理和分析。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用两样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数或构成比（%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料

进口组和国产组间性别、胎龄、母亲年龄、受孕方式、产前使用足疗程激素、产前1周内使用激素、出生方式、羊水污染、胎膜早破、Apgar评分、入院时生命体征（体温、心率、呼吸、收缩压、舒张压）、入院时体格发育指标（身长、头围、体重）及肺表面活性物质（PS）使用率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。进口组新生儿入院时平均血压虽较国产组稍高（P=0.014），但两组患儿血压均在正常范围内，见表 1。

2.2 枸橼酸咖啡因首剂治疗1 h后两组生命体征变化

首剂枸橼酸咖啡因治疗1 h后两组患儿生命体征各指标比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 2。

2.3 入院时及枸橼酸咖啡因首剂治疗1 h后血气分析及乳酸水平

两组患儿在入院时及枸橼酸咖啡因首剂治疗1 h后的血气分析结果及乳酸水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 3。

2.4 两种枸橼酸咖啡因疗效比较

两组在生后7 d内呼吸暂停发生率、每天呼吸暂停发作次数、呼吸暂停消失时间、INSURE技术失败率、无创辅助通气时间、氧疗时间、用药时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 4。

2.5 枸橼酸咖啡因治疗对肝肾功能的影响

在生后1 d、7 d及21 d，两组新生儿肝功能（总胆红素、直接胆红素、总胆汁酸、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶）、肾功能（血尿素氮、血肌酐）比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。进口组生后1 d尿酸水平较国产组高（P=0.025），但两组均在正常范围内，见表 5。

2.6 并发症及预后情况

住院期间有3例早产儿因发生NEC后死亡，其中进口组2例，国产组1例。两组间BPD、ROP、IVH、PVL、NEC发生率及病死率比较差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 6。

2.7 不良反应情况

两组间电解质紊乱（低钠血症、低钙血症）、高血压、心动过速、喂养不耐受发生率、体重下降最大幅度、恢复出生体重时间及达全肠道喂养时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 7。

3 讨论

AOP通常被定义为呼吸停止≥20 s，或呼吸暂停 < 20 s但伴有心率减慢（心率 < 100次/min）、发绀或明显的肌张力低下^[11]。Henderson-Smart等^[12]报道AOP的发生率随胎龄的增加而降低，胎龄≤28周的AOP发生率为100%，30~34周的AOP发生率由85%降至20%。呼吸暂停时常伴随间歇性低氧血症的发生，可增加ROP发生率、延长机械通气时间、减少早产儿成功拔管机会，严重者甚至导致脑损伤^[8]。

AOP常用治疗方法有物理刺激、呼吸支持、药物治疗等^[13]，首选推荐药物治疗联合无创呼吸支持^[14]。枸橼酸咖啡因作为治疗AOP的一线药物，可通过阻断腺苷受体，刺激呼吸中枢，提高化学感受器对二氧化碳的敏感性，进而加快呼吸频率，降低呼吸暂停发生率^[3]。枸橼酸咖啡因常用治疗方案为负荷剂量每日20 mg/kg，维持剂量每日5~10 mg/kg，该维持剂量范围内，高维持剂量明显改善极低出生体重儿生后18~22个月的神经发育结局^[15]。国外多项临床研究发现生后48 h内应用枸橼酸咖啡因治疗呼吸暂停更有助于降低极低出生体重儿IVH、BPD、ROP等短期不良结局的发生^[16-18]。因此，本研究所有早产儿生后6 h内予首剂枸橼酸咖啡因治疗，维持剂量采用每日10 mg/kg。

临床研究证明枸橼酸咖啡因可减少AOP的发生，缩短机械通气时间、持续正压通气时间及补充氧气时间，降低拔管失败率^[19-20]。枸橼酸咖啡因主要通过增加每分钟通气量，改善二氧化碳敏感性，减少周期性呼吸和低氧性呼吸，改善早产儿呼吸功能，最终实现缩短呼吸机使用时间的目的^[11]。本研究发现两组早产儿生后7 d内呼吸暂停发生率、平均每天呼吸暂停发作次数、呼吸暂停消失时间、INSURE技术失败率、用氧时间、无创辅助通气时间比较差异均无统计学意义，提示国产和进口枸橼酸咖啡因疗效相当，可有效地用于治疗AOP。

枸橼酸咖啡因主要活性成分为咖啡因，对神经系统有一定保护作用，目前发现咖啡因可改善脑细胞的缺氧缺血，参与抗炎作用，减少氧化应激引起的脑损伤，促进脑白质髓鞘化发育及增加脑电活动等^[21]。从远期结局来看，咖啡因的应用可以降低早产儿纠正年龄18~21个月死亡或临床残疾、脑瘫、认知障碍的发生率，改善5岁儿童运动协调性、视觉感知和语言处理能力^{[20, 22]}。本研究中两组早产儿神经系统短期结局IVH、PVL的发生率比较差异无统计学意义，但国产枸橼酸咖啡因对早产儿远期智能发育有何影响需进一步研究。

枸橼酸咖啡因可拮抗存在于肾脏、胃肠道、心脏、血管、呼吸系统和大脑细胞表面的A1和A2受体^[23]，引起相关不良反应如电解质紊乱、喂养不耐受、心动过速、高血压、高血糖和躁动等^[24]。其中电解质紊乱主要包括低钠、低钙血症，其机制与咖啡因可促进钠、钙排泄有关^[25]。枸橼酸咖啡因还可促进心肌收缩，增加心率、心输出量及平均动脉血压^[25]，从而引起心动过速和高血压的发生。此外，枸橼酸咖啡因使早产儿前3周体重增长缓慢，其机制与基础代谢增加有关^[26-27]。本研究发现两组早产儿治疗后电解质紊乱、心动过速、高血压、喂养不耐受发生率，体重下降最大幅度、恢复出生体重时间及达全肠道喂养时间比较差异均无统计学意义，提示国产枸橼酸咖啡因安全性高，值得临床应用。

综上所述，本研究为一项前瞻性随机双盲对照临床研究，发现在胎龄28~33⁺⁶周的早产儿使用国产枸橼酸咖啡因可有效地治疗呼吸暂停，与进口枸橼酸咖啡因相比，未增加患儿不良反应、并发症及不良临床结局。本研究为单中心研究，样本量少，可能存在局限性及结果的偏倚，需扩大样本量和进行多中心研究进一步证实。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。