腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia)是儿童社区获得性肺炎中较为严重的类型之一，肺外并发症多，重症病例易遗留慢性气道和肺疾病，是目前造成婴幼儿死亡和致残的重要原因之一，需要高度关注^[1]。噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome, HPS)，也称为噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH)，是一类由原发或继发性免疫异常导致的过度炎症反应综合征，是一种免疫介导的危及生命的疾病，病死率达50%^[2]。目前重症腺病毒肺炎或全身播散性腺病毒感染继发HLH主要是个例报道^[3-4]，且国内外相关报道极少。现回顾性分析2019年3~9月中南大学湘雅二医院儿童重症监护室(PICU)收治的7例腺病毒肺炎并发HLH患儿的临床资料，旨在提高临床医生对本病的认识，以期改善患儿预后。

回顾性选择2019年3~9月我院PICU收治的7例腺病毒肺炎并发继发性HLH患儿为研究对象。腺病毒肺炎的诊断标准：(1)肺炎及重症肺炎的诊断依据儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)^[5]；(2)腺病毒感染的依据：病原微生物高通量基因检测均提示腺病毒感染。继发性HLH诊断标准：参照2004年国际组织细胞学会制定的HLH诊断标准(HLH-2004)^[6]，且排除了原发性HLH及恶性肿瘤等其他原因相关的HLH。

通过查阅病例资料，回顾性分析患儿的临床资料，包括一般资料(年龄、性别、居住地等)、临床表现、体征、实验室检查、影像学检查、临床治疗和预后等。

数据处理采用描述性统计方法，非正态分布的计量资料采用中位数(范围)表示。

7例患儿中，男5例，女2例；中位年龄1岁4个月(范围：11个月至5岁)，2岁以下5例；均无基础疾病；3例有腺病毒接触史；均在长沙居住。患儿以持续高热起病，起病前有反复咳嗽的病史，住院时发热中位时间14 d(范围：5~15 d)，且抗生素治疗无效，总发热中位时间16 d(范围：9~45 d)。确诊HLH时的发病中位时间13 d(范围：6~22 d)。伴咳嗽7例，精神差3例，呕吐3例，腹泻1例，抽搐1例。肺部均闻及中细湿啰音，喘鸣音4例。入院体查肝脾未触及，随着疾病进展，出现肝大7例，脾大6例。2例死亡，5例好转出院。

患儿确诊HLH时，血常规提示二系或三系减少，C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、乳酸脱氢酶(LDH)和血清铁蛋白(SF)均增高，红细胞沉降率(ESR)升高5例，白蛋白(ALB)降低7例，血清总钙降低6例，丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高6例，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高7例，三酰甘油(TG)增高7例，纤维蛋白原(FIB)降低6例；其他检查未见明显异常。7例患儿确诊HLH时的相关实验室检测结果见表 1。其中病例1和病例4为死亡患儿，与存活患儿相比，其血常规中的三系降低更明显，CRP、PCT、LDH、SF升高更明显。7例患儿均进行了≥1次的骨髓穿刺检查行骨髓细胞学检测，显示吞噬血细胞现象6例。

表 1 Table 1

表 1 7例患儿确诊HLH时的实验室检测结果

表 1 7例患儿确诊HLH时的实验室检测结果 病例编号 WBC (×109/L) N (×109/L) PLT (×109/L) Hb (g/L) CRP (mg/L) PCT (ng/mL) ESR (mm/h) SF (µg/L) FIB (g/L) TG (mmol/L) LDH (U/L) ALT (U/L) AST (U/L) ALB (g/L) Ca2+ (mmol/L) sCD25 (U/mL) 1 0.15 0.02 21 66 207.0 30.90 23 10 962 1.55 2.50 1 244 128.0 121.0 24.7 1.81 12 853 2 2.71 1.10 107 70 14.6 9.03 16 4 044 1.65 3.54 1 516 84.1 131.2 33.8 2.04 11 980 3 1.87 1.15 177 77 14.8 3.88 17 8 238 1.67 4.10 2 354 45.0 226.0 33.2 2.20 6 417 4 0.28 0.02 19 73 53.4 6.80 49 13 469 1.63 2.20 3 030 214.2 961.0 23.1 1.62 7 820 5 2.69 0.84 168 99 9.8 1.17 34 1 254 2.06 4.40 900 58.1 239.0 29.3 2.00 7 210 6 1.44 0.80 47 63 15.5 3.99 21 5 933 1.51 2.30 1 891 52.9 211.0 21.2 1.82 11 900 7 1.12 0.66 85 100 27.5 6.16 27 4 350 1.35 3.66 1 663 59.2 113.9 22.7 1.89 12 880 注：病例1、4死亡，其余为存活。[WBC]白细胞计数；[N]中性粒细胞计数；[PLT]血小板计数；[Hb]血红蛋白；[CRP] C反应蛋白；[PCT]降钙素原；[ESR]红细胞沉降率；[SF]血清铁蛋白；[FIB]纤维蛋白原；[TG]三酰甘油；[LDH]乳酸脱氢酶；[ALT]丙氨酸氨基转移酶；[AST]天门冬氨酸氨基转移酶；[ALB]白蛋白；[Ca2+]血清总钙；[sCD25]可溶性白介素-2受体。正常参考值范围：WBC：5.00~12.00×109/L；N：1.8~6.3×109/L；PLT：100~400×109/L；Hb：110~160 g/L；CRP：0~8 mg/L；PCT：0~0.05 ng/mL；ESR：0~20 mm/h；SF：22~275 µg/L；FIB：2.00~4.00 g/L；TG：< 1.71 mmol/L；LDH：120~250 U/L；ALT：9.0~50.0 U/L；AST：15.0~45.0 U/L；ALB：40.0~55.0 g/L；Ca2+：2.10~2.50 mmol/L；sCD25：223~710 U/mL。

7例患儿行高通量基因检测，显示为人腺病毒7型感染。序列数2 159(886~23 335)，序列数多少与病情严重程度无明显相关性。此外，仅在病例3中检测到肺炎链球菌，检出序列数为4，与其血培养结果相符合。住院期间血液或体液病原体培养，发现合并有细菌感染3例，血清抗体检测呼吸道合胞病毒感染1例，支原体感染2例。病例2病程中出现鹅口疮。见表 2。

表 2 Table 2

表 2 7例患儿住院过程中病原菌感染情况

表 2 7例患儿住院过程中病原菌感染情况 病例编号 腺病毒7型检出序列数 合并感染情况 细菌感染 真菌感染 其他 1 891 肺炎克雷伯菌感染 - - 2 23 335 嗜麦芽窄食单胞菌感染* 鹅口疮 - 3 2 159 肺炎链球菌、鲍曼不动杆菌感染* - 支原体感染 4 3 507 - - 呼吸道合胞病毒感染 5 1 152 - - 支原体感染 6 886 - - - 7 3 142 - - - 注：-表示无；*表示标本为气道分泌物(其余均为血液标本)。

所有患儿的免疫学检测提示NK细胞活性均降低，T淋巴细胞和NK细胞数量下降，CD4+/CD8+比例降低，可溶性白介素-2受体(sCD25)均升高(表 1)。肿瘤坏死因子(TNF)-α升高5例，白细胞介素(IL)-1升高3例，IL-6、IL-8、IL-10均升高。

7例患儿双肺散在渗出性病变，见斑片或大片实变影，伴有支气管充气征，合并胸腔积液(3例双肺，4例左肺)，肺不张1例，肺气肿1例。

HLH基因包检测显示无致病性变异，7例患儿诊断为继发性HLH，其确诊依据见表 3。

表 3 Table 3

表 3 7例患儿确诊HLH的依据

表 3 7例患儿确诊HLH的依据 病例编号 发热 > 7 d (> 38.5℃) 脾大(≥3 cm) 血细胞减少(二系或三系) TG > 3 mmol/L或FIB < 1.5 g/L 可见噬血细胞 NK细胞活性降低或缺如 SF ≥500 μg/L sCD25 ≥2 400 u/mL 1 + - + - + + + + 2 + - + + - + + + 3 + - + + + + + + 4 + + + - + + + + 5 + + + + + + + + 6 + - + - + + + + 7 + + + + + + + + 注：表中8个条件中，符合5个或5个以上即可诊断为HLH[6]。+表示符合；-表示不符合。[TG]三酰甘油；[FIB]纤维蛋白原；[SF]血清铁蛋白；[sCD25]可溶性白介素-2受体。

(1) 抗感染治疗：所有患儿入院后根据感染指标予经验性抗生素治疗，之后根据病原学检测结果选择相应的治疗，如病毒感染予抗病毒，合并细菌感染给予敏感抗生素，肺炎支原体感染予白霉素或阿奇霉素等治疗，其中仅病例4使用了广谱抗病毒药物西多福韦。

(2) HLH治疗：均在确诊后参照HLH-2004方案^[6]，谨慎应用地塞米松及依托泊苷(VP16)治疗，其中联合化疗(地塞米松+VP16)4例，单用地塞米松3例。具体用法为：地塞米松每天10 mg/m²，每2周减半，根据病情应用4~8周，后期若出院则改口服；VP16每次100 mg/m²，第1、2周每周2次，第3、4周每周1次，根据病情应用2~4周。

(3) 对症支持治疗：所有患儿均予人免疫球蛋白(每日400 mg/kg，连用5 d)治疗，发病至开始应用中位时间15 d(范围：5~19 d)；Hb < 80 g/L者，予悬浮红细胞8~10 mL/kg输注纠正贫血(3例)，PLT < 20×10⁹/L者，予血小板输注预防出血(2例)；活化部分凝血活酶时间 > 60 s或FIB < 0.6 g/L者，予新鲜冰冻血浆输注(4例)；ALB < 25 g/L者，予人血白蛋白输注(3例)；血浆置换4例(隔日1次，应用3~5次不等)，其中2例死亡患儿开始应用血浆置换的平均时间(24.5 d)明显晚于存活患儿(12 d)；死亡病例4进行了连续性肾脏替代治疗(CRRT)及体外膜肺(ECMO)治疗。2例行支气管镜检查，均提示黏膜充血、水肿，伴糜烂，管腔内大量坏死物堵塞。

(4) 氧疗：7例患儿中，仅2例死亡病例在病程后期行有创机械通气，其余均予鼻导管或面罩吸氧，可维持正常血氧饱和度。

7例患儿平均住院时间为22 d。住院期间患儿出现的并发症包括：呼吸衰竭4例，败血症3例，纵隔气肿和皮下积气1例，消化道出血2例，中毒性肠麻痹2例，血尿1例；2例因合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能障碍综合征(MODS)和弥散性血管内凝血(DIC)死亡。

病例1和病例4死亡，另外5例好转出院。5例患儿在出院时复查血常规、SF、NK细胞活性、sCD25、凝血功能、肝功能、CRP、PCT，均恢复正常。追踪随访2个月，复查血常规、SF正常，肺部CT提示闭塞性细支气管炎，不影响正常生活，但运动耐受性稍差。

病毒感染是继发性HLH最常见的感染诱因，其中EB病毒最为常见^[7]，而关于腺病毒所致HLH报道甚少。该研究7例HLH均为继发腺病毒7型感染。患儿早期临床表现是发热、咳嗽，与其他上呼吸道感染症状类似，没有病原学结果时不易鉴别，起病初以持续高热为主，39℃以上，抗感染、物理降温及退热药物控制体温不理想，死亡患儿热峰多在40℃以上，热程长，以弛张热和稽留热为主，伴随呕吐、腹泻、抽搐、精神差等，病情进展快且重，此后出现明显的喘息、气促、呼吸困难、肺部湿啰音及喘鸣音、进行性肝大，其中死亡病例肝脏显著增大；7例患儿发热2 d内血常规提示白细胞正常或稍增高，而5~7 d白细胞即发生明显改变，因此对于高热的患儿，密切观察肺部体征及肝脏大小、监测血常规等对于早期发现腺病毒肺炎重症病例及并发HLH意义重大。患者至我院就诊时发热中位时间14 d，发热持续时间长，且为高热，入院后立即进行HLH相关检查，发现SF升高、FIB降低、TG增高、肝功能异常、LDH升高，从而推测可能存在单核巨噬细胞系统功能异常或反应性噬血现象；随后发现NK细胞活性减低，sCD25升高，细胞因子异常，骨髓穿刺6例可见噬血现象且排除了恶性肿瘤可能，诊断为HLH。尽管单纯噬血现象既不能诊断HLH，也非诊断HLH的必要条件^[8]，但是多次骨髓检查以明确是否有噬血现象是必要的。此外，SF升高需引起高度关注。本研究发现2例死亡病例SF明显升高，且 > 10 000 ng/mL，因此，SF水平异常增高对HLH诊治与预后有重要诊断意义，SF越高，预后可能越差^[9-10]。此外，本研究还发现死亡病例CRP、PCT、LDH升高更为显著。

本研究7例患儿中，合并细菌感染3例，支原体感染2例。史婧奕等^[11]对32例PICU收治重症腺病毒肺炎研究显示，11例继发肺部细菌感染，其中5例死亡。一项秘鲁的研究同样发现，混合病毒感染与单独腺病毒感染患者的临床表现无差异^[12]。然而极少研究对腺病毒合并其他病原菌感染进行单独研究，因此，其是否会增加患重症腺病毒肺炎的风险，仍需进一步大样本研究。

腺病毒感染继发HLH与其他继发性HLH一样，是否需要进行针对HLH足疗程且规律的特异性治疗存有争议，因一些病例随原发病好转HLH相关表现好转。本组病例在发病前无基础疾病、免疫功能正常，除常规关于肺炎的病原治疗及对症治疗外，在确诊HLH时酌情予以了化疗。所有患儿均予阿昔洛韦抗病毒治疗，而病例4使用了西多福韦，但是并没有改变其死亡结果，而且关于腺病毒感染，应用相关抗病毒治疗是否有效，目前临床中存在争议，也没有食品和药物管理局(FDA)批准的治疗药物^[13-14]。既往研究表明，在免疫功能受损的患者中，广泛使用抗病毒药物(如阿昔洛韦、更昔洛韦、利巴韦林和西多福韦)显示出不同的结果^[14]。本组7例患儿中，4例(包括2例死亡患儿)进行了地塞米松联合依托泊苷化疗，2例死亡患儿的白细胞和中性粒细胞进行性降低，并发ARDS、MODS和DIC，最终死亡；而另外3例仅予地塞米松治疗后好转。这提示VP16的使用要慎重。此外需要注意的是，因为在全身性病毒感染期间，用类固醇和/或化疗药物治疗HLH会抑制免疫，导致病毒载量难以下降，为治疗带来难度^{[4, 14]}。这些病例都强调了全身性腺病毒感染治疗的复杂性及病毒介导的炎症失调和血管损伤在腺病毒感染中所致的严重后果，如DIC、ARDS、MODS等。本组病例均予人免疫球蛋白治疗，5例存活患儿开始使用时间较2例死亡患儿早，提示早期应用免疫球蛋白可能是影响治疗结局的因素之一。Demirkol等^[15]发现，给予高铁蛋白血症所致器官衰竭患儿血浆置换治疗与仅单纯静脉注射免疫球蛋白或甲泼尼龙治疗的患者相比，改善了预后。因血浆置换可降低细胞因子水平，提高对激素的敏感性而被用于治疗HLH。本组病例中，血浆置换4例，其中死亡2例，2例死亡患儿开始应用时间(24.5 d)明显晚于存活患儿(12 d)，2例存活患儿在应用后1周内即停止发热，进一步证明血浆置换的早期应用可能在HLH的治疗中具有重要意义，但仍需大样本对照研究证实。尽管目前还没有明确的HLH治疗方案，但是，一些研究者已经证明了静脉注射免疫球蛋白是有效的，其他的治疗方法，如地塞米松、环孢素A、VP16和甲氨蝶呤，也可以根据临床情况来考虑^[16]。

综上所述，腺病毒感染相关的HLH少见^[3]，人腺病毒7型是主要感染型别。临床上对于诊断为腺病毒肺炎、对各种治疗无效、肝脾进行性肿大和/或血细胞持续减少的长期发热患者，应考虑继发HLH^[17]，及时进行HLH相关检查，早期明确诊断。如HLH患儿出现CRP、PCT、SF、LDH显著升高，提示预后不良，应尽早使用免疫球蛋白、血浆置换、地塞米松等治疗，以改善腺病毒相关HLH预后；腺病毒相关HLH强调个体化治疗，VP16的使用需慎重。