2020, Vol. 22
2. 中南大学湘雅医院营养科, 湖南 长沙 410008;
3. 中南大学湘雅医院预防保健中心, 湖南 长沙 410008
（1）病史：患儿，男，66 d，因发现皮下结节46 d，腹胀10 d就诊。患儿生后20 d家属洗澡时发现其双腋下结节，左右各1个，大小约2 cm×1 cm，质软，活动度差，局部无红肿及破溃，皮温不高，触之无明显疼痛感，双侧基本对称；伴轻微溢奶，无发热、皮疹、关节活动障碍等，无咳嗽、腹泻、腹胀、吵闹不安等不适。至当地医院住院治疗，予静脉输注头孢类抗生素（具体不详）1周，皮下结节未见好转，自行出院。出院后未予特殊治疗，皮下结节逐渐增多，双颈部、面颊部、双脚背、双腋下等处均有，大小约（0.5~1 cm）×1 cm，性质基本同前。10 d前患儿出现腹胀，无呕吐，与进食及排便无明显关联。自发病以来，患儿精神及睡眠可，纯母乳喂养，吸吮有力，1~3 h进食1次，大小便正常，生后体重增长1.25 kg。
（2）既往史、个人史及家族史：患儿系第2胎第2产，足月顺产，出生体重2.75 kg，身长47 cm，无窒息史，出生时已接种卡介苗及乙肝疫苗；7日龄时因病理性黄疸在当地医院予蓝光治疗2 d后好转。父母非近亲结婚，家族中无肝炎、结核等传染病史，无特殊遗传疾病史。母孕期规律产检，无异常。有一5岁哥哥，身体健康。
（3）入院体检：T 36.8℃，P 136次/min，R 36次/min，身长51 cm（< P3），体重4 kg（< P3），呈肌肉发达样外貌，营养发育差，全身皮肤干燥，皮下脂肪菲薄（上臂皮下脂肪 < 1 mm），全身皮肤无皮疹及出血点，未见牛奶咖啡斑，全身浅表可触及多个皮下结节，以双颈部、面颊部、双腋下、双脚背处明显，双侧基本对称，较大者（双腋下）约2 cm×3 cm，质软，活动度差，表面皮温正常，局部无破溃、出血等，结节处无触痛且未触及明显波动感。头颅、五官无畸形，头围38 cm，前囟1.5 cm×1.5 cm，平软，唇红，心肺听诊无异常。腹部膨隆，软，无压痛及反跳痛，肝肋下4 cm，质中，边缘钝，无压痛，脾肋下未扪及。骶尾部未见隐窝。四肢肌张力稍高，活动度可。
（4）实验室检查：血常规示WBC 3.5×109/L（参考值3.5×109/L~9.5×109/L），PLT 351×109/L（参考值125×109/L~350×109/L），HGB 95 g/L（参考值170~200 g/L）。尿常规示尿糖（++）。血脂示三酰甘油（TG）9.27 mmol/L（参考值< 1.70 mmol/L），高密度脂蛋白（HDL）0.35 mmol/L（参考值1.04~1.55 mmol/L），胆固醇及低密度脂蛋白（LDL）正常。空腹血糖16.99 mmol/L（参考值3.90~6.10 mmol/L）。C肽（空腹）20.75 ng/mL（参考值1.1~4.4 ng/mL），糖化血红蛋白6.3%（参考值4.0%~6.1%）。大便常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、凝血功能、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、抗O抗体（ASO）、结核抗体、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）、免疫全套、狼疮全套、抗核抗体谱、梅毒抗体、乙肝抗体、艾滋病抗体、甲状腺功能、抗甲状腺球蛋白及甲状腺过氧化物酶抗体正常。体表彩超示全身多发软组织肿大声像，其中颈部较大者为左侧10 mm×4 mm、右侧12 mm×5 mm，腋窝较大者为左侧13 mm×6 mm、右侧13 mm×6 mm，腹股沟较大者为左侧10 mm×3 mm、右侧9 mm×4 mm。胸腹部CT平扫增强示双肺多发斑片状密度增高影，边缘模糊，颈部多发增大结节（较大者11 mm×6 mm）、双腋窝多发增大结节（较大者13 mm×7 mm），肝大并密度弥漫性减低。全身MRI平扫增强示颈部及双肩部小结节灶影：脂肪代谢异常可能；全身皮下脂肪组织少；颅脑平扫增强未见异常。肿块活检（右侧腹股沟结节）示可见淋巴细胞浸润，送检组织未见明确恶性依据。心电图、甲状腺彩超无异常。
2 诊断思维病例特点：（1）66 d男性婴儿，新生儿期起病，慢性、隐匿性、进展性病程。（2）以皮下结节起病，结节逐渐增多，对称性分布，无发热、皮疹、关节活动障碍等，食欲及大小便正常。（3）体检可见患儿呈肌肉发达样外貌，体格发育落后，肝大。（4）无明显感染依据，WBC、CRP、ESR基本正常，头孢类抗生素抗感染治疗无效。（5）实验室检查提示高三酰甘油血症，胰岛素抵抗型糖尿病；B超及CT示肝大，弥漫性密度减低，提示脂肪变可能；全身MRI提示全身皮下脂肪组织极度减少。
新生儿期起病的多发皮下结节，合并高三酰甘油血症及糖尿病，诊断从以下两个方面着手：（1）肿瘤性疾病：该患儿体格发育明显落后，同时合并脂肪代谢及糖代谢通路异常，故主要考虑影响下丘脑-垂体-内分泌轴的肿瘤性疾病，如颅咽管瘤、甲状腺肿瘤、无功能胰岛素瘤、胰高血糖素瘤等。患儿入院后甲状腺彩超、颅脑影像学、胸腹部CT检查等并未见占位性病变，结节组织活检病理学也未找到肿瘤相关依据，故不支持。（2）先天代谢性疾病：新生儿期起病，严重的高TG及低HDL，胰岛素抵抗型糖尿病，提示存在脂质代谢和碳水化合物代谢异常。人体的三大营养物质代谢相互影响，原则上始发于糖代谢的障碍也可以引起脂质代谢异常，脂质代谢障碍可以导致糖代谢障碍。新生儿糖尿病（neonatal diabetes mellitus, NDM）为一种罕见疾病，其发病率为1/300 000~1/500 000[1]，可分为暂时性新生儿糖尿病（transient neonatal diabetes mellitus, TNDM）和永久性新生儿糖尿病（permanent neonatal diabetes mellitus, PNDM）。NDM临床表现多为宫内发育迟缓、喂养困难、皮下脂肪减少或消失、精神反应差等，部分严重病例可合并肌张力障碍、癫痫、智力障碍、酮症酸中毒、骨发育不良等；实验室检查提示血糖水平增高，胰岛素及C肽水平正常或降低，约70%~80%病例的分子生物学检测可见致病性单基因突变[2-3]。本例患儿出生情况尚可，未见宫内发育迟缓，生后食欲尚可，无明显神经系统受累表现，且C肽水平明显增高，不支持NDM诊断。当体内脂质合成障碍或脂肪细胞不能有效储存脂滴，肝脏细胞脂质浸润，肝脏细胞内TG异常增高，通过分解代谢、糖异生等继发血糖增高。先天性全身性脂肪代谢障碍（congenital generalized lipodystrophy, CGL）可分为原发性和继发性两大类。继发性CGL是指在某些基础疾病上出现的脂肪萎缩和血糖升高，通常在生后有正常的脂肪组织，至青春期逐渐出现脂肪萎缩，本例患儿新生儿期起病，未发现存在基础疾病的依据，故不支持。另需注意特殊代谢综合征如新生儿早衰综合征等，可有皮下脂肪严重减少，但一般出生时基本正常，随后出现早老样外貌且一般无明显代谢障碍，与本例患儿不符。糖原累积病（glycogen storage disease, GSD）可在新生儿期发病，以糖原在心、肝、肾、肌肉等组织累积为主要特征，可有皮下结节、高三酰甘油血症、肝脂肪变性等，但空腹血糖降低，与本例患儿多次血糖明显增高不相符。
综上，考虑该患儿诊断为原发性CGL可能性大。原发性CGL为单基因遗传病，其突出临床表现为脂肪组织分布异常或消失、早发性胰岛素抵抗型糖尿病、高三酰甘油血症及肝脂肪变性等，这些与本例相符，其确诊有赖于基因学检查进一步明确。
3 进一步检查征得监护人知情同意，采集患儿及其父母外周静脉血各3 mL，EDTA抗凝，送北京信诺百世医学检验所行全外显子组测序并对变异位点行Sanger测序验证。结果发现患儿9号染色体上AGPAT2基因存在c.646A > T纯合突变，分别来自于父亲和母亲（图 1）。根据美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）修订的序列变异解读标准和指南[4]对该变异进行致病性分析。该变异为已知无义变异，会导致蛋白多肽链合成提前终止；ExAC数据库（https://gnomad.broadinstitute.org/）收录其频率为0.0005，千人数据库（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/variation/tools/1000genomes/）收录其在正常人群中的突变频率为0.0020，为低频变异；OMIM数据库（https://omim.org）已有该位点关联CGL 1型（CGL1）的致病性报道[5]。因此，根据临床及基因检测结果，本例患儿诊断为CGL1。
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图 1 患儿及其父母AGPAT2基因Sanger测序图 患儿AGPAT2基因存在c.646A > T的纯合突变，其父母均为该突变的携带者。箭头所示为突变位点。 |
入院后患儿多次血糖明显增高，予胰岛素静脉及皮下注射，因患儿皮下脂肪菲薄，胰岛素皮下注射耐受性差，且非1型糖尿病，逐步减停胰岛素改用二甲双胍口服，同时喂养方面改用含中链脂肪酸比例高的配方奶，血糖维持稳定，体重增加（住院20 d增至5.3 kg）。出院1个月后门诊复诊，体重增至6.4 kg，TG下降至6.21 mmol/L，血糖监测正常，皮下结节无明显变化。
5 诊断及诊断依据诊断：CGL1。诊断依据：（1）新生儿期起病的体脂消失、脂肪重分布呈肌肉发达样外观；（2）实验室检查提示胰岛素抵抗型糖尿病、高三酰甘油血症，全身MRI示全身皮下脂肪基本消失；（3）患儿AGPAT2基因存在已知致病性纯合突变c.646A > T，其父母均为该突变的携带者，符合常染色体隐性遗传；（4）经改含中链脂肪酸比例高的配方奶及二甲双胍治疗后病情好转。
6 讨论CGL是一种极为罕见的常染色体隐性遗传性疾病，又称Berardinelli-Seip综合征，其发病率约为1/1 000万，目前全世界大约已报道500例[6-8]。一项长达27年的多中心随访研究发现，CGL的发病年龄为21.3±13.7岁，国内报道的最小起病年龄为1个月[9]，本例患儿为目前国内报道的起病年龄最小（20 d）的病例。CGL典型外貌可表现为黑棘皮症、肢端肥大、面部脂肪萎缩、下颌突出、皮肤静脉曲张及肌肉过度肥大等，实验室检查可见脂肪组织缺乏或分布异常、早发性胰岛素抵抗型糖尿病、高三酰甘油血症、非酒精性肝脂肪变性等[6-7]。由于本病发病率极低，早期发现极为困难，且目前无直接有效的治疗手段，长远预后较差。据报道，CGL可致患者生存年限减少35.6±16.6年，其主要死因为肝病变（35%）、感染（35%），其他还有糖尿病心肌病损伤、急性胰腺炎、肺纤维化、终末期肾病等[10]。
根据致病基因不同，CGL可分为4型[11]（表 1）。CGL诊断标准[12]包括（1）主要标准：生后全身性的代谢性脂肪消失及极度的肌肉发达。（2）次要标准：①黑棘皮病；②肢端肥大样面容；③脐疝；④女性阴蒂肥大及多毛症；⑤餐后高胰岛素血症及青少年开始的糖耐量受损或糖尿病；⑥高三酰甘油血症及高低密度脂蛋白血症；⑦MRI发现的体内脂肪分布异常：代谢性脂肪基本消失，大部分皮下、腹腔内、胸腔内、骨髓及甲状腺旁等区域脂肪基本全部消失；结构性脂肪仍存在，眶周、筛骨板、面颊、舌头、手掌及脚底、头皮、会阴、外阴、关节区域、硬膜外区和肾脏周膜区域脂肪存在。（3）确诊：依靠基因检测。
| 表 1 CGL的分型及特征 |
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本例患儿由新生儿期起病，临床表现为全身脂肪组织缺失或分布异常（皮下结节）、胰岛素抵抗型糖尿病、高三酰甘油血症、肝脂肪变性，结合存在AGPAT2基因突变，根据诊断标准即可诊断为CGL1。
CGL1由定位于9q34.3的AGPAT2基因突变所致。AGPAT2蛋白位于内质网膜内，其突变可中断溶血磷脂酰化磷脂酸，使TG及磷脂的生物合成途径受阻，以致脂肪组织合成障碍，全身脂肪组织减少甚至消失[13]。CGL1患者中有90%以上为无义突变，即外周血中检测不到AGPAT2酶活性；4%为无义突变+错义突变，可保留极少部分酶活性；2%为纯合错义突变。但基因突变程度与临床表型、脂肪消失的程度并无直接关联[7]。
CGL1患者可见典型的脂肪组织重新分布现象，外貌呈肌肉发达样外观，年长者可见肢端肥大样改变（下颌骨及四肢粗大）；全身皮下、腹部及胸廓、骨髓腔内的脂肪组织消失，而在手掌、足底、头皮下、眶周、关节间隙、外阴会阴部及肾脏周围等部位仍有脂肪组织存在。推测脂肪组织重新分布可能与AGPAT2基因缺陷而其他亚型的AGPAT酶活性增高相关，尚需进一步证实[11]。AGPAT2-/-基因敲除小鼠出现全身脂肪组织萎缩，白色和棕色脂肪组织均受累，同时出现严重的胰岛素抵抗型糖尿病及肝硬化，采用无脂肪酸饮食可降低肝脏组织中TG水平，表明降低饮食中脂肪类摄入量有助于延缓脂肪性肝硬化的临床进程[14]。
CGL1的治疗需要儿内科（心内科、内分泌科及营养科）、儿外科及整形美容科等多学科专业人才的团队管理。目前尚缺乏根治性办法，因其长远预后不良可能引起患者及家属的焦虑和恐慌，因此，适当的心理干预也是极其重要的。CGL临床治疗主要分为两方面：一是防治体内代谢紊乱相关的并发症；二是整容。积极干预有助于降低致残率和病死率，提高患者生存质量。
目前CGL1常规饮食推荐三大营养物质的摄入比例是碳水化合物:脂肪酸:蛋白质为50%~60% : 20%~30% : 10%~20%，不建议高热量、高热卡饮食，尤其儿童，因为高热量、高热卡饮食会使血TG水平进一步增高，加重肝脏负担，加快肝硬化进程。研究发现，对CGL1给予推荐摄入量的热卡，但限制脂质的摄入（< 30%）及禁止摄入单糖类物质，经过3~6个月的饮食控制疗法，复测代谢物质水平均发生下降，其中血TG水平下降79.5%，LDL下降44%，胰岛素下降67.8%，血糖下降8.8%，有助于改善患者预后[15]。若无明显禁忌证，所有CGL1均应加强体育锻炼以加强代谢，但如果合并有糖尿病心肌病、心肌肥大、早衰综合征等患者应在心内科医生指导下适当运动，若合并有肝脾大及骨溶解等患者应避免重体力及正面接触性运动。针对高三酰甘油血症的处理：一方面饮食控制，婴幼儿可采用含中链脂肪酸比例高的配方奶，青春期及以后建议低配比脂肪酸营养，同时注意加强体育锻炼。若在改善饮食结构及加强体育锻炼后TG仍高或出现脂肪性肝硬化，可考虑使用降血脂药物。对于胰岛素抵抗型糖尿病应遵照糖尿病常见处理方案，包括口服降血糖药物及胰岛素替代治疗。口服药物首选二甲双胍[11]，应尽量避免食入单糖类物质以免血糖上升太快出现高渗性昏迷等，多食入膳食纤维素含量高的食物。由于CGL患者皮下脂肪菲薄，多数难以坚持皮下注射胰岛素，长程糖尿病血糖控制欠佳可发展至糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等，预后不良。合并高血压时，降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂类或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂类药物，因为此类药物对肾脏具有一定保护作用[11]。
因CGL患儿血中瘦素水平普遍降低，近年来开展了多项针对瘦素替代治疗的研究[16-18]。美曲普汀为人工合成的瘦素类似物，2014年2月由美国食品和药物管理局首次批准用于CGL患者的临床治疗，对于≤40 kg的儿童推荐剂量为每日0.06 mg/kg，最大量不超过每日0.13 mg/kg[16]。长期随访发现美曲普汀有助于改善预后，降低血TG水平（下降76%）、减轻肝硬化（肝脏酶学指标下降65%以上）、增加胰岛素敏感性（降低HbA1c水平），从而减轻CGL相关代谢并发症的严重程度，提高生命质量[17]。且经36个月的随访显示，美曲普汀治疗CGL未见明显不良反应[18]。因脂肪组织重新分布，大部分体表脂肪组织消失而带来的外貌改变可能导致患者心理疾病，适当的整形外科干预是必要的，如女性的乳腺填充、臀部修复、黑棘皮症处的植皮等。本例患儿经调整饮食及二甲双胍治疗后血糖稳定，血脂水平下降，是否需要加用降血脂药及其他干预等尚需进一步随访。
7 结语新生儿期起病的皮下多发结节、体脂消失、高三酰甘油血症及胰岛素抵抗型糖尿病，应考虑CGL这一罕见疾病。尽早完善遗传学检查有助于诊断，合理营养、控制血糖及血脂、积极防治并发症等有助于改善预后。
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