患儿1，男，12岁，因间断咳嗽、气喘10余年，加重1 d就诊。患儿自2岁起受凉或感染后易出现咳嗽、气喘，咳嗽以刺激性干咳为主，夜间明显，急性发作时有呼吸困难，每月1~2次，每次持续3~10 d不等，无发热、乏力、盗汗、消瘦等症状。1 d前患儿咳嗽、气喘明显加重，于我院就诊。既往史：6岁时因“脑动静脉畸形破裂出血”行开颅探查+畸形切除+血肿清除术。患儿及其母亲、外祖母有多次鼻衄史。入院体检：神志清楚，精神可。胸廓无畸形，可见轻微呼吸三凹征。双肺叩诊呈清音，双肺可闻及哮鸣音。心腹体检无异常。辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、下呼吸道需氧培养、肺泡灌洗液检测未见异常。支气管镜检查示支气管炎。肺功能正常，支气管激发试验阳性，呼出气一氧化氮40 ppb。鼻-肺底CT气道平扫三维成像示（1）支气管炎，（2）双肺散在磨玻璃影。全外显子组测序示患儿存在ENG基因c.277C > T(p.Arg93*)杂合突变，经美国医学遗传学与基因组学学会指南^[1]判定为致病性变异，已有文献报道该变异^[2]，最终该患儿诊断为（1）支气管哮喘，（2）遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia, HHT）。经规范治疗后咳嗽、气喘好转出院。

患儿2，女，13岁，因发现口唇发绀1年余入院。1年前家长发现患儿口唇发绀，无气促、乏力，无明显活动耐力下降，未予重视。今为寻找原因遂于我科就诊。既往史：患儿11岁时行颅咽管瘤切除术，近2~3年有反复鼻衄史。系抱养儿童，患儿出生史、家族史不详。入院体检：神志清楚，全身皮肤巩膜无黄染，前胸可见数个蜘蛛痣，较大者1.5 cm×1.5 cm。心肺体检无异常。腹部膨隆，无压痛和反跳痛。肝肋下10 cm，剑突下6 cm，质中，边缘钝。脾肋下6 cm，质中，边缘钝。四肢可见杵状指/趾。辅助检查：卧立位血气分析示（FiO₂ 21%，卧位）pH 7.422，PaCO₂ 30.4 mm Hg，PaO₂ 43.2 mm Hg，SaO₂ 78.9%，PO₂（A-a，T）69.3%；（FiO₂ 21%，立位）pH 7.429，PaCO₂ 30.2 mm Hg，PaO₂ 37.4 mm Hg，SaO₂ 71.4%，PO₂（A-a，T）75.3%，立位时缺氧加重。血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶正常。甲状腺功能示超高敏促甲状腺素0.006（参考值：0.51~4.30 mIU/L）。雌激素47.82 ng/mL（参考值：卵泡期45.4~854.0 ng/mL，排卵期151~146 ng/mL），促肾上腺皮质激素（早晨8时）1.06 ng/mL（参考值：1.6~13.9 ng/mL）。肺功能示肺弥散功能重度下降。腹部CT平扫增强示门脉高压症（脾大、少量侧支循环开放）。肺HRCT、肺动脉血管造影（CTA）、心脏彩超未见异常。心脏右声学造影气泡试验示强阳性，肺动静脉瘘可能性大。心脏大血管成像CTA示肺动脉高压、肺远端血管扩张。右心导管检查及肺动脉造影术诊断示双肺细小动静脉交通支。最终该患儿诊断为HHT。治疗上考虑患儿已耐受长期缺氧，无行介入栓塞治疗指征，以吸氧及对症治疗为主。患儿目前一般情况可，无活动耐力下降表现。

讨论：HHT也称为Rendu-Osler-Weber综合征，是一种罕见的常染色体显性遗传病，发病率约1/5 000，随着二代测序技术的发展，该病的诊断率有着极大地提升^[3]。本病可导致皮肤、黏膜和各组织器官中异常血管形成，多个系统可受累，其中呼吸系统是最常见的受累系统^[4]。HHT临床诊断标准为：（1）鼻衄；（2）皮肤黏膜毛细血管扩张症；（3）内脏受累；（4）有家族史；符合3项以上可临床诊断为HHT^[5]。目前报道引起HHT的基因主要有ENG、ACVRL1（也称ALK1）、MADH4（也称SMAD4）、GDF2基因，85% HHT病例是由ENG或ALK1基因突变所致^[6]。本文中患儿1有鼻衄、脑血管畸形及家族史，基因检测存在ENG基因突变，故确诊为HHT。该患儿肺部血管未见畸形，但有慢性咳嗽，诊断为支气管哮喘，且抗哮喘治疗有效，考虑与HHT无关。HHT常见呼吸系统症状有气促、发绀、呼吸困难、咯血等。少数患者临床表现为慢性咳嗽，其病理机制尚不明确，主要原因可能为肺部瘘管刺激胸膜造成的顽固性咳嗽，经栓塞治疗后症状缓解^[7]。本文中患儿2有鼻衄、皮肤及肺血管受累，故诊断HHT。该患儿发绀并伴有肝硬化、肺动脉高压，心脏右声学造影气泡试验发现肺动静脉瘘可能，经肺动脉造影证实为弥漫性肺动静脉瘘。

这2例患儿的诊断过程提醒我们，HHT患儿临床症状不典型，早期非常容易漏诊、误诊，可采用肺部CT、气泡对比超声心动图、肺部CTA等检测手段协助诊断，基因检测可提高该病的诊断率。当合并有肺部血管畸形时，常见并发症为肺动脉高压，临床上应予以重视。