重症肌无力（myasthenia gravis, MG）是一种主要由乙酰胆碱受体（AChR）抗体等介导、细胞免疫依赖、多种细胞因子及补体参与，累及神经肌肉接头突触后膜，引起神经肌肉接头传递障碍，导致骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。免疫治疗是MG的主要治疗手段。由于儿童的特殊性，目前可供选择的药物极少，糖皮质激素是主要治疗药物之一^[1-2]。然而长期使用糖皮质激素可产生诸多不良反应，或是减停糖皮质激素后复发，甚至出现肌无力危象，还有约20%患儿对糖皮质激素治疗不敏感^[3]。因此，临床上迫切需要一种疗效更好、不良反应更小的药物来治疗儿童MG。既往基于成人的大样本研究表明，他克莫司无论是单药治疗还是添加治疗，对于MG都是明确有效的，且该药起效快、长期应用不良反应较少^[4-9]。近年来，他克莫司已被德国、日本、英国等国家的MG治疗指南所推荐^[10]。他克莫司被日本药品与医疗器械管理局认为是MG免疫抑制治疗的标准方案^[11]。但是，该药应用于儿童MG的研究甚少，仅有零星的个案报道或小样本回顾性研究^[12-14]。因此，应用他克莫司治疗儿童MG的疗效、安全性及用药的具体实施方法尚缺乏更多数据支持。本研究借鉴他克莫司治疗成人MG的经验，对糖皮质激素依赖、或治疗不敏感、或停药后复发的MG儿童应用他克莫司进行治疗和随访，旨在探讨他克莫司治疗儿童MG的临床疗效及安全性，为以后进一步的治疗和研究提供帮助和理论依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选择2017年7月至2018年12月在首都医科大学附属北京儿童医院神经内科开始接受他克莫司治疗并随访的MG患儿为研究对象。入组标准：（1）入组时年龄2~18岁；（2）符合《中国重症肌无力诊断和治疗指南2015》^[15]中诊断标准并采用改良Osserman分型法分型；（3）存在糖皮质激素依赖，糖皮质激素依赖是指较长时间（一般指超过6个月）使用糖皮质激素治疗MG，需要额外增加免疫抑制剂以提高疗效或减少糖皮质激素的不良反应^[16-17]；（4）经规范的糖皮质激素治疗后，病情复发2次及以上；（5）糖皮质激素治疗效果差，需加用其他免疫抑制剂以改善病情。排除标准：（1）明确的心、肺、脑、肾功能异常者；（2）他克莫司过敏者；（3）严重感染、恶性肿瘤、未治愈的结核等不宜使用免疫抑制剂者。

本研究获首都医科大学附属北京儿童医院伦理委员会批准（2019-K-215）。使用他克莫司治疗前均取得患儿家属充分知情并签署知情同意书。

1.2 资料采集

详细采集患儿病例资料，包括（1）一般信息：姓名、性别、入组年龄、起病年龄、入组前病史、病程及辅助检查等。（2）临床资料：现病史、MG分型、既往史、家族史、不同时间点糖皮质激素及他克莫司剂量、治疗反应、不良反应/事件及随访情况。（3）辅助检查：胸部CT、甲状腺功能、AChR抗体、肌肉特异性激酶（MuSK）抗体、CYP3A5基因多态性、他克莫司血药谷浓度（清晨服药前抽血），以及服用他克莫司前后患儿的血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、血电解质、心电图等结果。

1.3 他克莫司给药方法

他克莫司（普乐可复，爱尔兰Astellas公司）以每日0.0375~0.0500 mg/kg起始，每隔7 d增加0.0375~0.0500 mg/kg，分2次口服，均在餐前1 h服药。他克莫司剂量改变且维持1周后查他克莫司血药谷浓度，目标血药谷浓度为5~10 ng/mL^[9]。如患儿症状已明显改善，即使他克莫司浓度未达到5 ng/mL，亦不再增加剂量以尽可能避免不良反应。如他克莫司每日剂量已达成人常规剂量3 mg/d^[18]，即使血药谷浓度未达标，原则上不再增加剂量。如症状仍未控制，可考虑使用其他药物如硫唑嘌呤、利妥昔单抗或免疫球蛋白等。所有患儿在服用他克莫司治疗后达到美国重症肌无力基金会工作组规定的最轻微表现状态或更好且维持1个月以上，可尝试逐步减停糖皮质激素^[19]。

1.4 分组

他克莫司代谢相关基因CYP3A5的基因型分为CYP3A5*3/*3（GG，慢代谢型）、CYP3A5*1/*1（AA，快代谢型）及CYP3A5*1/*3（AG，中间型）。根据CYP3A5基因型将患儿分为2组：慢代谢组（慢代谢型）、非慢代谢组（快代谢型+中间型）^[20]。

1.5 疗效评价

分别于他克莫司给药当天及治疗1、3、6、9、12个月时行重症肌无力日常活动（Myasthenia Gravis Activities of Daily Living, MG-ADL）量表评价^[21]，每次评价均在下午2~5点，如同时服用溴吡斯的明，则须在服用该药至少4 h后进行评价。

主要指标：（1）他克莫司治疗前后MG-ADL绝对评分比较；（2）他克莫司治疗前后MG-ADL相对评分比较，相对评分≥25%及以上为有效。相对评分=（治疗前绝对评分-治疗后绝对评分）/治疗前绝对评分×100%。相对评分≥90%为痊愈，50%~89%为显效，25%~49%为好转，< 25%为无效^[22]。

次要指标：他克莫司治疗症状改善后，糖皮质激素的剂量变化，以及治疗前后MG相关抗体滴度变化。

1.6 安全性评价

观察患儿在服用他克莫司后内分泌系统、血液系统、消化系统、神经系统、心血管系统等不良反应的发生时间及表现。在用药前，用药后第0.5、1、3个月及以后每隔3个月进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质及心电图等检查。

1.7 统计学分析

使用SPSS 22.0及R 3.6.3（geepack包）统计软件进行统计分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两样本t检验。不符合正态分布计量资料以中位数（范围）表示。不同时间点MG-ADL绝对评分、泼尼松剂量与基线水平比较采用广义估计方程（generalized estimating equation, GEE）进行分析。计数资料以例数和百分率（%）表示，组间比较采用Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般情况

共纳入28例患儿，男13例，女15例，所有患儿均无系统性红斑狼疮、糖尿病、硬皮病等合并症。加用他克莫司前，糖皮质激素依赖者18例，糖皮质激素治疗后病情复发2次者3例、复发3次及以上者6例，糖皮质激素治疗效果差1例。1例患儿服用他克莫司半个月后因出现腹部不适、间断呕吐症状1周而停药，停药后上述症状消失。2例患儿分别在治疗2、3个月后因未见病情改善自行停用他克莫司。余25例患儿坚持服用他克莫司并定期随访超过12个月。除1例Osserman Ⅲ型患儿在治疗第18天时因出现肌无力危象加用免疫球蛋白（2 g/kg）治疗外，余患儿均未使用其他免疫抑制剂、免疫球蛋白及血浆交换。其他临床特征见表 1。

2.2 他克莫司疗效

对随访 > 12个月的25例患儿进行统计，经GEE分析显示，他克莫司治疗1、3、6、9、12个月时MG-ADL绝对评分与基线水平比较差异均有统计学意义（P < 0.01），随治疗时间延长，MG-ADL绝对评分呈逐渐下降趋势（治疗9个月和12个月时相等），见表 2~3。

他克莫司治疗1、3、6、9及12个月时的有效率（MG-ADL相对评分≥25%）分别为59%、81%、84%、88%、88%，见表 4。

2.3 糖皮质激素减量

他克莫司治疗后达到美国重症肌无力基金会工作组规定的最轻微表现状态或更好且维持1个月以上，予逐渐减少糖皮质激素剂量。28例患儿均服用泼尼松。经GEE分析显示，除他克莫司治疗6个月时泼尼松剂量与基线水平比较差异无统计学意义（P=0.12）外，治疗9、12、18个月时泼尼松剂量较基线水平均显著降低（P < 0.001），且呈逐渐下降趋势，见表 5~6。治疗6、9、12、18个月时停用糖皮质激素者累计为4、13、14、15例，余10例长期随访的患儿不同程度地减少了糖皮质激素的剂量。

2.4 CYP3A5基因多态性与他克莫司血药谷浓度、疗效关系

他克莫司慢代谢组19例，非慢代谢组9例（包括中间型4例和快代谢型5例）。达到他克莫司目标血药谷浓度或血药谷浓度不高但他克莫司药物剂量已达上限后，他克莫司慢代谢组较非慢代谢组患儿药物使用剂量小（P < 0.05）。非慢代谢组使用了较大剂量他克莫司，但他克莫司药物谷浓度低于给药剂量偏小的慢代谢组（P < 0.001）。早期放弃他克莫司治疗的3例患儿按无效计算，慢代谢组有效率高于非慢代谢组（P < 0.05）。见表 7。

2.5 AChR抗体及MuSK抗体检测

28例患儿加用他克莫司前均检测了AChR抗体，其中13例为阳性（参考范围 < 0.4 nmol/L），平均滴度1.7±1.3 nmol/L。5例患儿于治疗6~12个月后复查AChR抗体滴度，分别由之前的4.67、2.29、3.18、1.23、0.82 nmol/L下降至3.19、1.22、1.77、0.87、0.36 nmol/L。共11例患儿检测了MuSK抗体，均为阴性。

2.6 不良反应/事件

5例患儿出现血镁降低，最低为0.65 mmol/L，但未出现相应临床症状，未停药，予门冬氨酸钾镁口服后血镁升高。1例患儿于治疗1个月后出现连续2次尿潜血（+），行泌尿系超声、肾功检查均正常，未予特殊处理，1个月后尿潜血转为阴性。1例患儿服药半个月后出现腹部不适、反复呕吐，行腹部超声、血生化、胰淀粉酶、胰脂肪酶及大便常规检查均未见异常，停用他克莫司治疗后上述症状消失。其余患儿均未发现不良反应。

3 讨论

他克莫司可抑制钙调神经磷酸酶活性，阻止活化T细胞核因子的脱磷酸作用和易位，影响白细胞介素-2等细胞因子的转录，抑制T细胞分化和增殖，进而抑制炎症反应的发生和减轻自身免疫性疾病的症状^[23]。本研究对28例糖皮质激素依赖性MG患儿加用他克莫司治疗并随访，结果显示，他克莫司治疗1、3、6、9个月时MG-ADL绝对评分呈逐渐降低趋势，治疗第12个月较治疗第9个月时无变化，约一半以上的患儿在治疗1个月时出现病情好转，80%患儿于治疗3个月时病情得到改善，治疗9个月时有效率达88%并保持稳定。在他克莫司治疗有效后，未发现有患儿病情反复，表明他克莫司对儿童MG疗效明显、起效快，提示可将3个月作为评价他克莫司是否有效的参考性治疗时间节点。

本研究中年龄最小的是2岁3个月的OssermanⅢ型患儿，该患儿经溴吡斯的明、糖皮质激素、血浆交换及免疫球蛋白治疗3个月后，病情仍然反复并出现肌无力危象，因此于起病3个月后加用他克莫司，之后未再出现肌无力危象且病情持续好转。该患儿服用他克莫司后出现连续2次尿潜血（+），故需警惕药物导致泌尿系统损害的可能，但该患儿当时泌尿系超声、肾功能检查均未发现异常，未予其他药物处理、未减停他克莫司，复查后即转为阴性；且由于导致短暂尿潜血阳性的因素很多，故无确凿依据支持该患儿所出现的一过性尿潜血阳性与他克莫司有因果关系。加用他克莫司治疗成人MG后，可不同程度地减少糖皮质激素剂量^{[4-6, 8, 24]}，这与他克莫司可显著增加糖皮质激素治疗的敏感性有关^[25]。但成人患者鲜有能够完全停用糖皮质激素而仅用他克莫司即可维持稳定疗效的报道。本研究中，对于病情好转较快的15例患儿逐渐减停糖皮质激素，另10例不同程度地减少了糖皮质激素的剂量，与Liu等^[14]报道的结果相似。由此可见，对于儿童MG，他克莫司不仅具有减少糖皮质激素剂量的作用，甚至在停用糖皮质激素后单独给药亦可维持已取得的稳定疗效。究其原因，考虑可能由于成人与儿童MG之间存在如下差异：成人MG伴有胸腺瘤者比例较高，除AChR抗体介导外，MuSK、脂蛋白相关蛋白4（LRP4）或神经肌肉接头突触后膜中的Agrin抗体亦与本病有关^[26]，而儿童MG鲜有胸腺瘤，除AChR抗体外，其他抗体较罕见，且部分儿童AChR抗体为胚胎型抗体。此外，成人更容易伴随其他自身免疫性疾病也是可能的原因之一。

由于他克莫司在体内代谢过程个体差异大，对于MG疗效与血药谷浓度的关系目前尚不十分明确。本研究中，慢代谢组患儿使用了较小剂量[0.070±0.013 mg/(kg · d)]的他克莫司，血药谷浓度较高，有效率高达95%；而非慢代谢组患儿给药剂量较大[0.085±0.017 mg/(kg · d)]，血药谷浓度却较低，有效率仅为44%，提示药物谷浓度与疗效有关系^{[18, 27]}。本研究有3例慢代谢型患儿的他克莫司血药谷浓度小于5 ng/mL，亦取得满意疗效，推测儿童对此药的反应可能更好。对于慢代谢型，他克莫司参考剂量为0.07 mg/(kg · d)左右，条件允许时最好结合血药谷浓度调整剂量。由于CYP3A5基因多态性是影响他克莫司血药谷浓度的重要因素，因此，CYP3A5基因多态性可指导不同代谢型患儿的他克莫司的服用剂量^[28]。对于CYP3A5基因多态性为非慢代谢型的患儿，在其疗效不佳时是否可以考虑增加药物剂量以期达到较高的血药谷浓度提高疗效有待进一步研究。

本研究在随访期间，患儿均未出现不可逆的或严重的不良反应/事件。共5例患儿出现血镁降低，但并未出现相应症状。他克莫司导致血镁降低的原因在于它可加强肾脏对镁的排泄，引起尿镁丢失过多，而且血清镁水平与他克莫司血药谷浓度呈负相关^[29]。

综上所述，我们初步认为他克莫司治疗儿童MG临床疗效显著、起效快、安全性好，是需要免疫抑制剂治疗MG患儿的良好选择。疗效观察节点需要3个月，CYP3A5基因多态性检测对于指导他克莫司药物剂量及疗效评价有一定的预判作用。今后，采取大样本的前瞻性随机对照研究将是我们下一步的研究方向。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。