随着脊髓灰质炎显著减少，吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome, GBS）成为儿童急性弛缓性麻痹的最常见病因^[1-2]。GBS在儿科中主要亚型包括急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathy, AIDP）、急性运动轴索型神经病（acute motor axonal neuropathy, AMAN）、Miller-Fisher综合征、复发性GBS和急性感觉性多发性神经炎^[2-3]。尽管儿童GBS预后良好，但患儿恢复速度和程度不尽相同。神经电生理可以反映GBS的病理生理学特征，以往的研究认为GBS亚型、发病急缓是影响GBS预后的因素，而运动神经传导的相关指标和GBS预后的关系研究甚少^[2]。运动神经传导阻滞（conduction block, CB）是GBS中常见的神经电生理特征之一，但其形成的机制在不同亚型中完全不同^[4]。运动神经CB最常出现在AIDP中，提示周围神经脱髓鞘改变，但可逆性运动神经CB作为运动神经CB的特殊类型，可以存在于AMAN中^[4-5]。国外文献比较成人GBS中伴有运动神经CB与不伴有运动神经CB不同亚型间的运动功能受累和恢复情况，认为伴有可逆性运动神经CB的AMAN恢复更好^[6-7]。在儿童GBS中，运动神经CB与GBS不同亚型间病情和预后的关系尚无研究报道，因此，本研究主要探讨运动神经CB与儿童GBS不同亚型短期预后的关系。

1 资料与方法 1.1 研究对象

回顾性分析我院2012年3月至2019年3月收治的GBS患儿的临床和神经电生理资料。纳入标准：（1）年龄3~16岁；（2）以肢体无力为主的GBS ^{[3, 8]}；（3）病程中行2次神经电生理检查，第1次为起病后1~2周进行，第2次为起病后4~6周在门诊随访时检查^[9]，最终神经电生理结果提示为AIDP或AMAN者。排除标准：排除电生理不能分型的GBS、GBS复发、Miller-Fisher综合征、急性感觉性多发性神经炎、慢性脱髓鞘性多发性神经病、药物或中毒导致脊髓疾病患儿或以往有其他神经疾病病史的患儿。共纳入50例GBS患儿，其中男31例，女19例，中位起病年龄为8.7（5.4，10.4）岁。其中29例为AIDP，21例为AMAN。两型患儿起病年龄（Z=-1.367，P=0.172）、性别（χ²=0.000，P=0.991）、疾病高峰期休斯功能分级量表（Hughes Functional Grading Scale, HFGS）评分（Z=-0.196，P=0.845）、起病后1个月HFGS评分（Z=-0.234，P=0.815）差异无统计学意义。

本研究获华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院人类研究伦理委员会批准（2019010）。所有研究对象的监护人均签署知情同意书。

1.2 临床资料收集

主要收集患儿的起病年龄、性别、神经电生理分型、疾病高峰期（起病4周内运动功能受累最重时期）HFGS评分、病程中是否需要辅助呼吸、起病后1个月的HFGS评分。

1.3 神经电生理检测方法

应用丹麦Dantec公司Keypoint 4道肌电图仪，由专业技术员按标准化方法操作完成。患儿放松卧位于安静、屏蔽的室内，保持肢体温度31℃以上，神经传导采用表面电极，主要采用超强刺激（在不引起容积传导情况下）。所有患儿均行上下肢运动和感觉神经传导测定，包括正中神经、尺神经和胫神经的运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity, MCV）、远端运动传导潜伏期（distal motor latency, DML）及复合肌肉动作电位（compound muscle action potential, CMAP），正中神经、尺神经和腓肠神经的感觉神经传导速度及波幅。记录单侧尺神经、胫神经F波潜伏期，正中神经运动神经传递刺激点包括腕部、肘部，记录电极为拇短展肌。尺神经运动神经传递刺激部位分别为腕部、肘部，记录电极为小指展肌。胫神经运动神经传递刺激部位为踝部、腘窝部，记录电极为拇展肌。根据国内儿童神经传导的正常值范围^[10]，结合本院电生理的正常参考值，正常值低限（lower limit of normal, LLN）定义为均数-2倍标准差，正常值高限（upper limit of normal, ULN）定义为均数+2倍标准差。

GBS电生理分型标准：AIDP指2次神经电生理结果均提示2条及以上运动神经具备下列条件之一^[11]：（1）MCV＜90% LLN；（2）DML＞110% ULN；（3）波形离散；（4）F波潜伏期＞120% ULN。AMAN电生理标准：至少2条神经中远端复合肌肉动作电位（distal compound muscle action potential, dCMAP）＜80% LLN，无脱髓鞘证据。AMAN诊断标准^[11]：第2次神经电生理结果提示至少2条神经中dCMAP＜80% LLN，无脱髓鞘证据。运动神经CB包括肯定型和可能型运动神经CB^[7]。肯定型运动神经CB定义为近端/dCMAP波幅降低＞50%（胫神经波幅降低＞60%），波形离散＜30%，dCMAP≥1 mV^{[7, 12]}。可能型运动神经CB定义为波幅降低40%~49%（胫神经波幅降低50%~59%），波形离散＜30%，dCMAP≥1 mV ^{[7, 12]}。可逆性运动神经CB和长度依赖运动神经CB仅见于AMAN中^[7]。可逆性运动神经CB定义为运动神经CB快速恢复（2~4周），没有发展为波形离散或其他脱髓鞘特征^[9]。长度依赖运动神经CB指运动神经CB的消失是因dCMAP波幅降低导致^[7]。整个病程中没有运动神经CB的AMAN定义为典型AMAN^[5]。本研究首次进行电生理检查中，符合肯定型或可能型运动神经CB标准的均定义为伴有运动神经CB的存在。第2次电生理检查中，运动神经CB消失，且没有运动神经发展为波形离散或其他脱髓鞘特征的定义为可逆性运动神经CB^[9]。

1.4 HFGS评分

由神经专科医师采用Hughes标准对患儿病情高峰期的运动功能状态（即临床肌无力最严重时）、起病后1个月的恢复情况进行评分^[13]：0分，健康；1分，症状轻微，奔跑不受限制；2分，奔跑受限，但行走＞5 m，且不需要帮助；3分，行走＞5 m，但需要帮助；4分，躺在床上或轮椅；5分，需要辅助呼吸；6分，死亡。

1.5 治疗

所有患儿均予静脉注射丙种球蛋白（intravenous immunoglobulin, IVIG）治疗，每日400 mg/kg，连续使用5 d，如果患儿IVIG治疗临床改善不明显，可给予血浆置换或行第2轮IVIG治疗。所有患儿中，3例需要辅助呼吸的AMAN加用血浆置换，5例AMAN进行第2轮IVIG治疗。同时加强监护、精心护理，给予支持及对症治疗，如呼吸支持、抗感染治疗等。

1.6 统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用两样本t检验。偏态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M（P₂₅，P₇₅）]表示，组间比较以Mann-Whitney U检验。计数资料以例数或构成比（%）表示，组间比较采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 伴有运动神经CB的AMAN与不伴有运动神经CB的AMAN临床资料比较

21例AMAN患儿中，10例（48%）伴有可逆性运动神经CB，无长度依赖运动神经CB。伴有运动神经CB的AMAN和不伴有运动神经CB的AMAN患儿的起病年龄、性别、疾病高峰期HFGS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。伴有运动神经CB的AMAN起病1个月后HFGS评分低于不伴有运动神经CB的AMAN（P＜0.05）。见表 1。

2.2 伴有运动神经CB的AIDP与不伴有运动神经CB的AIDP临床资料比较

29例AIDP患儿中，19例（66%）伴有运动神经CB。伴有运动神经CB的AIDP和不伴有运动神经CB的AIDP患儿的起病年龄、性别、起病1个月后HFGS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。伴有运动神经CB的AIDP的疾病高峰期HFGS评分高于不伴有运动神经CB的AIDP（P＜0.05）。见表 2。

2.3 伴有运动神经CB的AIDP与伴有运动神经CB的AMAN临床资料比较

伴有运动神经CB的AIDP和伴有运动神经CB的AMAN患儿的起病年龄、性别、疾病高峰期HFGS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。伴有运动神经CB的AIDP起病1个月后HFGS评分高于伴有运动神经CB的AMAN（P＜0.05）。见表 3。

2.4 不伴有运动神经CB的AIDP与不伴有运动神经CB的AMAN临床资料比较

不伴有运动神经CB的AIDP和不伴有运动神经CB的AMAN间起病年龄、性别、疾病高峰期和起病1个月后HFGS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

3 讨论

AIDP和AMAN是GBS 2种不同的亚型。在AIDP中，运动神经脱髓鞘受累程度不同可以导致神经传导速度减慢和/或运动神经CB发生，运动神经CB提示节段性脱髓鞘神经冲动不能有效地传递，肢体无力加重，这也解释伴有运动神经CB的AIDP患儿疾病高峰期严重程度重于不伴有运动神经CB的AIDP患儿。当然，运动神经CB可以存在于神经根、神经丛或隐匿部位，不同部位的运动神经CB导致的临床症状不同，因而并非所有部位的运动神经CB都能代表AIDP严重程度。在AMAN中，IgG抗体与Ranvier节点上运动纤维轴膜上GM1或GD1a结合，原位激活补体，导致节点电压门控钠通道簇的消失及节侧轴索-胶质接头的损坏，后期伴随华勒氏变性，表现为运动传导CMAP降低，这是经典AMAN的发展过程^[9]。AIDP和AMAN神经电生理不同的特点可以作为判断GBS亚型的重要辅助检查。

尽管在大多数情况下，运动神经CB的存在提示运动神经脱髓鞘，但可逆性运动神经CB作为一种特殊类型的运动神经CB，与轴索亚型有关系。关于可逆性运动神经CB的产生有2种观点，一是AMAN中运动纤维的Ranvier节点延长，节点上巨噬细胞进入轴周空间导致可逆性CB ^[14]。也有观点认为AMAN患儿体内抗GM1或GD1神经节甘脂抗体在Ranvier节点沉积，膜攻击复合物形成，导致电压门控钠通道的消失和多核髓磷脂环的分离，这2种改变为可逆性运动神经CB的形成原因^{[2, 15]}，这也解释了伴有运动神经CB的AMAN比伴有运动神经CB的AIDP临床恢复更好^[7]，是因为钠离子通道异常较脱髓鞘异常恢复更快^[16]。可逆运动神经CB提示节点、节间异常或钠通道失活，而不伴有后续广泛性华勒氏变性，在进行IVIG治疗后，恢复良好。

轴索变性恢复时间较脱髓鞘恢复时间慢^[17]，但伴有可逆性运动神经CB的AMAN神经纤维病理改变轻微^{[5, 7, 9]}，恢复快，短期预后好。其次在起病早期，由于可逆性运动神经CB的存在，电生理分类标准对分型容易造成误判，有研究提出单次电生理检查应用改良Uncini's或Rajabally's分类标准，结果更加准确^[18]。虽然分型对GBS治疗影响不大，但对理解病理生理和预后是很重要的。

综上所述，伴有可逆性运动神经CB的AMAN提示神经纤维病变轻微，短期预后较不伴有运动神经CB的AMAN和AIDP恢复快。