2021, Vol. 23
2. 北京大学第六医院/国家精神心理疾病临床医学研究中心, 北京 100191
注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperac-tivity disorder, ADHD）是起病于儿童时期的神经发育障碍，患病率为5.29%[1]。ADHD常伴有学习困难而影响学业成就。学习困难包括发展性阅读障碍（developmental dyslexia, DD）、数学学习障碍、书写障碍等，其中研究最多的是DD[2]。DD是指智力正常、排除脑损伤或其他器质性病变，在相同的教育机会及社会背景下，阅读能力水平明显落后于相应年龄或智力所达到的水平[2]。DD与ADHD共患率为15%~40%[3]。但是，目前汉语背景下ADHD和DD的共患率尚不清楚。
目前已有一些关于ADHD共患DD儿童的认知水平的报道，但结论尚不明确。张微等[4]研究发现，DD患儿的特异性缺陷在语言加工过程上，ADHD患儿的特异性缺陷在反应抑制上，而二者共患儿童同时具有这两类认知缺陷。有研究显示，ADHD和DD儿童均有不同程度的认知功能损害，ADHD合并DD组的认知功能受损最严重[5]。王恩聪等[6]的研究表明，ADHD儿童存在认知加工速度变慢，图片加工速度慢、阅读能力受损等表现。ADHD和DD共患病与ADHD或DD存在相同的认知缺陷[2]。本研究采用韦氏儿童智力测验第四版（Wechsler Intelligence Scale for Children-Fourth Edition, WISC-Ⅳ）测试ADHD共患DD儿童的智力水平，为研究ADHD合并DD提供认知心理学依据，同时为临床诊疗提供参考。
1 资料与方法 1.1 研究对象纳入2017年6月至2020年6月就诊于深圳市儿童医院儿童保健科的儿童作为研究对象。入组被试儿童均由主治医师以上资历的医生按照美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-Ⅳ）的诊断标准进行诊断[7]。测试人员均是取得韦氏智力测试资格，且有丰富工作经验的心理测试人员。
单纯ADHD组：符合DSM-Ⅳ关于ADHD的诊断标准[7]，同时经1名经验丰富的主治医师按诊断性会谈量表“学龄儿童-情感障碍和精神分裂症问卷-目前和终生版”（K-SADS-PL）[8]进行访谈而确诊为ADHD。排除标准：（1）其他严重的器质性和精神科疾病；（2）严重的心、肝、肾重大躯体疾病；（3）总智商小于70分。共入组ADHD儿童150例，年龄6~14岁，平均年龄（8.9±1.6）岁，其中男性128例，女性22例。
ADHD共患DD组：（1）符合上述ADHD入组标准；（2）采用汉字识别测试法对ADHD儿童的识字量进行测试，汉字识别或者词表阅读成绩低于同年龄段平均数1.5个标准差者诊断为DD[9]。共入组55例，年龄7~13岁；平均年龄（9.3±1.4）岁，其中男性47例，女性8例。
单纯DD组：（1）不符合DSM-Ⅳ中ADHD的诊断标准，其他排除标准同ADHD组；（2）通过汉字识别测试法诊断为DD[9]。共入组22例，年龄7~12岁，平均年龄（9.7±1.7）岁，其中男性11例，女性11例。
3组儿童的年龄比较差异无统计学意义（F=3.46，P=0.55）。3组间性别构成的比较差异有统计学意义（χ2=16.79，P < 0.0001），其中单纯ADHD组与ADHD共患DD组比较差异无统计学意义（P > 0.0167），单纯DD组与其他两组比较差异有统计学意义（P < 0.0167）。
本研究经深圳市儿童医院伦理委员会批准[深儿医伦理（科研）2017018号]，患儿家属签署知情同意书。
1.2 方法 1.2.1 WISC-Ⅳ采用WISC-Ⅳ评估3组儿童的智力水平。WISC-Ⅳ测试内容包括言语理解、知觉推理、工作记忆、加工速度4个指数，其中言语理解指数和知觉推理指数是一般能力指数，工作记忆和加工速度是认知效率指数。WISC-Ⅳ有10个核心分测验。研究表明WISC-Ⅳ量表具有优良的效度[10]。
1.2.2 儿童阅读能力测验本研究选用的儿童阅读能力测试方法[9]为北京师范大学认知神经科学与学习国家重点实验室授权使用。该实验室严格按照国际DD诊断标准，编制了一套阅读能力测试方法，建立了1~6年级的阅读常模。该测试方法的分半信度为0.89。
1.3 统计学分析采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验。计数资料用例数和百分率（%）表示，多组间比较采用卡方检验，组间两两比较采用Bonferroni法检验。Bonferroni法检验调整检验水准为0.0167，其余检验P < 0.05表示差异有统计学意义。
2 结果 2.1 WISC-Ⅳ测试总智商及4个指数的比较单纯ADHD组、单纯DD组、ADHD共患DD组3组儿童总智商及言语理解指数、知觉推理指数、工作记忆指数得分的比较差异有统计学意义（P < 0.05），其中ADHD共患DD组总智商及言语理解指数、知觉推理指数、工作记忆指数得分低于单纯ADHD组；ADHD共患DD组总智商低于单纯DD组；单纯DD组言语理解指数得分低于单纯ADHD组（P < 0.05）。3组间加工速度指数得分的比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。
| 表 1 3组儿童的WISC-Ⅳ测试结果比较 （x±s） |
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言语理解指数包括类同、词汇、理解3个分测验。单纯ADHD组、单纯DD组、ADHD共患DD组3组间类同、词汇测试得分的比较差异有统计学意义（P < 0.05），其中ADHD共患DD组类同和词汇测试得分低于单纯ADHD组及单纯DD组（P < 0.05）；ADHD共患DD组理解测试得分低于单纯ADHD组（P < 0.05），与单纯DD组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。知觉推理指数包括积木、图画概念、矩阵推理3个分测验。3组间积木测试得分的比较差异无统计学意义（P > 0.05），ADHD共患DD组图画概念、矩阵推理测试得分低于单纯ADHD组及单纯DD组（P < 0.05）。工作记忆指数包括背数、字母-数字排序2个分测验。ADHD共患DD组背数测试得分低于单纯ADHD及单纯DD组（P < 0.05），字母-数字排序测试得分低于单纯ADHD组（P < 0.05）。加工速度指数包括译码和符号检索2个分测验，这2个分测验得分在3组间的比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。
| 表 2 3组WISC-Ⅳ测试10个核心分测验比较 （x±s） |
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WISC-Ⅳ的量表结构及内容较上一版有很大调整，由两因素结构调整到现在的四结构，对工作记忆和加工速度有更多关注，有利于对学习障碍的评估。本研究表明，ADHD共患DD组的总智商及言语理解指数、知觉推理指数、工作记忆指数得分显著低于单纯ADHD组，提示ADHD共患DD在总智商、阅读理解、知觉推理、工作记忆方面受损更明显。Parke等[11]研究表明，ADHD共患DD存在言语加工缺陷。本研究也表明ADHD共患DD组及单纯DD组言语理解比单纯ADHD组受损更明显。言语理解指数与词汇发展、语音接受和表达及分析概括能力有关，它是预测阅读障碍的重要指标[12]。3组间加工速度指数的比较无显著差别，与张姗红等[13]的研究结果一致。
在WISC-Ⅳ的分测验中，言语理解指数主要反映儿童学习和运用语言分析的能力，包括类同、词汇、理解3个分测验。本研究表明ADHD共患DD组这3个分测验得分均低于单纯ADHD组，提示ADHD共患DD儿童在言语理解方面受损更明显。知觉推理主要反映儿童对视觉信息的推理、空间知觉的概括能力，包括积木、图画概念、矩阵推理3个分测验。ADHD共患DD组图画概念及矩阵推理2个分测验得分均低于单纯ADHD组，提示ADHD共患DD儿童视觉信息加工及空间知觉分析能力较单纯ADHD儿童差。工作记忆主要反映儿童的短时记忆、对外来信息加工及输出的能力，包括背数、字母-数字排序2个分测验。ADHD共患DD组这2项分测验得分均低于单纯ADHD组。张厚粲[14]的研究表明，学习困难儿童在WISC-Ⅳ中的合成测验分数明显低于正常对照组，在背数、字母-数字排序、矩阵推理和算术等分测验中得分最低，本研究结果与之一致。加工速度指数主要反映儿童处理信息的速度、记录速度和准确性，包括译码和符号检索2个分测验，3组间这2个分测验得分无显著差异，提示加工速度受损可能是ADHD和DD共同的特征，这与之前的报道一致[2]。有研究表明WISC-Ⅳ在鉴别DD上，词汇理解、字母-数字排序、常识和算术效应量最大[15]。DD一方面是字形、语音加工方面的缺陷，称为解码障碍，另一方面是语义加工方面的缺陷，称为阅读理解障碍。解码障碍在WISC-Ⅳ上的表现主要是排序、命名、译码等需要对字形和语音加工的分测验上，阅读理解障碍主要是字母广度、背数等工作记忆分测验上[15]。
WISC-Ⅳ量表可用于具体分析阅读障碍儿童的认知解决问题能力, 可将这些分量表结合起来更有效, 如工作记忆指数和加工速度指数结合可以反映快速命名技能, 而言语理解和知觉推理指数结合可以反映阅读时既往知识和问题解决之间的关系。WISC-Ⅳ测试还可以指导教师和家长进行针对性的认知加工训练，如针对ADHD共患DD儿童可以进行工作记忆训练、快速命名和流体阅读训练等，帮助这类学习障碍儿童提高自信。也有研究认为WISC-Ⅳ分测验对DD的亚型诊断有一定的帮助，例如语音障碍表现为常识、数字广度、算术、矩阵推理和译码测验得分偏低；整体阅读障碍则表现为词汇、常识、数字广度和译码测验得分较低[15]。对于WISC-Ⅳ量表指导ADHD共患DD的诊治尚需要更多的研究。
本研究通过采用WISC-Ⅳ量表测试发现，ADHD共患DD组儿童总智商、言语理解、知觉推理、工作记忆较单纯ADHD儿童受损更明显；分测验中，类同、词汇、矩阵推理、图画能力在ADHD共患DD组较单纯DD组受损更明显，提示临床工作中需对ADHD共患DD儿童进行类同、词汇、矩阵推理、图画概念等专项训练，提高该类儿童的认知水平。该研究不足之处是单纯DD病例数较少，以致单纯DD组性别构成与其他两组有差异，希望今后能与学校开展合作，收集更多单纯DD儿童病例，进一步进行比较分析。
志谢: 感谢北京师范大学认知神经科学与学习国家重点实验室舒华教授团队及深圳市儿童医院儿童保健与心理健康中心“三名工程”团队对本研究的支持与帮助。
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