2021, Vol. 23
组织学绒毛膜羊膜炎(histological chorioam-nionitis, HCA)是指胎盘及胎膜组织多形核白细胞(WBC)浸润，但缺乏典型临床表现的妊娠期合并症，约占宫内感染总数的90%，与多种早产儿并发症相关[1-4]。新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)是常见的早产儿呼吸系统疾病，由肺表面活性物质(PS)生成减少或破坏增加引起，临床上表现为进行性加重的呼吸窘迫[1]。近年研究发现，宫内炎症可促进胎肺成熟[5]。有学者认为HCA导致的白介素-6增加可诱导表面物质活性蛋白A(SP-A)表达，进而促进PS的合成，降低NRDS的发生率[6]。但严重的HCA是否增加或减少NRDS的发生，仍存在一定争议。部分学者认为只有在炎症不严重的情况下才能促进胎肺成熟，而严重的炎症会损伤胎儿的肺组织。重度炎症可能导致胎儿肺部血管通透性增加，血清蛋白渗漏到肺泡内导致PS失活[7-9]。因此，不同程度宫内炎症对患儿发生NRDS的影响仍需要研究探索。本研究回顾分析了近2年半在我院出生并收住NICU的早产儿及其孕母临床资料，旨在探究不同分期HCA与NRDS发生及其严重程度的关系，进一步了解亚临床宫内感染对早产儿RDS的影响。
1 资料与方法 1.1 研究对象回顾性选择2018年1月至2020年6月在青岛大学附属青岛妇女儿童医院NICU治疗的早产儿及其母亲为研究对象。纳入标准：(1)患儿于我院出生，生后24 h内转入NICU；(2)患儿胎龄 < 32周。排除标准：(1)孕妇诊断为临床型宫内感染；(2)患儿诊断为先天性畸形、遗传代谢性疾病、复杂性心脏病；(3)资料不全的病例。
共纳入376例符合标准的早产儿。根据胎盘病理诊断结果，将研究对象分为对照组(109例)、HCA早期组(126例)、HCA中期组(105例)及HCA晚期组(36例)。
1.2 胎盘病理检查分娩后，产妇胎盘、胎膜组织均即刻送至病理科检查。在肉眼观察的基础上，由病理科技术人员在胎盘中心靠近脐带处及边缘多点取材，确保每个取下的标本包含蜕膜、绒毛、绒毛膜板及羊膜。标本经4%中性甲醛固定24 h后，分别进行石蜡包埋、切片、苏木素-伊红染色等处理[10]。
1.3 诊断标准HCA的诊断标准：蜕膜、绒毛膜和羊膜等部位出现中性粒细胞的弥漫性浸润。HCA的分期标准：(1)早期：急性绒毛膜下炎或急性绒毛膜炎，绒毛板下纤维蛋白、平滑绒毛膜滋养细胞部位出现大量中性粒细胞；(2)中期：急性绒毛膜羊膜炎，绒毛膜板或膜状绒毛膜结缔组织和/或羊膜镜下可见较多中性粒细胞；(3)晚期：坏死性绒毛膜羊膜炎，镜下可见中性粒细胞固缩坏死，羊膜基底膜增厚，呈嗜酸性，至少出现局灶性的羊膜上皮变性或脱落[11]。
临床型宫内感染诊断标准：母亲孕期发热(体温≥38℃)伴一项或多项下列情况：孕妇心率大于100次/min、胎儿心率大于160次/min、孕妇末梢血WBC计数 > 15×109/L、宫底压痛、羊水异味，或同时出现3个及以上上述情况[12]。
NRDS诊断标准：生后12 h内出现进行性呼吸困难加重，需吸氧才能维持PaO2 > 50 mm Hg或出现中心性发绀，胸部X线出现NRDS的特异性表现。NRDS的分级标准：Ⅰ级：肺野透亮度下降，可有网状阴影和均匀散在的细小颗粒；Ⅱ级：透亮度较Ⅰ级更低，可见支气管充气征；Ⅲ级：心缘、膈缘模糊，透亮度更低；Ⅳ级：支气管充气征更显著，胸片出现典型的白肺画面[13]。
1.4 资料收集通过查阅医院电子病历系统及病案室资料，收集患儿及其孕母资料：(1)孕母资料：母亲年龄、产次、孕期合并疾病、是否孕期发热、是否母亲及胎儿心动过速、胎儿是否宫内窘迫、是否剖宫产、产前是否使用激素及抗生素、产前WBC结果、胎盘病理报告等；(2)新生儿基本情况：胎龄、出生体重、Apgar评分及是否发生NRDS等。胎盘病理分期及NRDS等级的确定分别由经验丰富的病理科医生和新生儿科医生完成。
1.5 统计学分析使用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计数资料以频数和百分率(%)描述，率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，组间两两比较采用χ2分割法。正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示，多组间比较采用方差分析；偏态分布计量资料以中位数(四分位数间距)[M(P25，P75)]表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较采用Nemeyi法。以是否发生NRDS作为因变量，选取单因素分析差异有统计学意义的自变量及单因素分析差异无统计学意义但临床认为可能存在关联的自变量进行多因素logistic回归分析。双向有序等级资料的相关性分析采用Spearman秩相关检验。χ2分割法以P < 0.0083为差异有统计学意义，余P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 各组孕母一般资料及产前因素的比较各组孕母年龄、是否为初产妇、是否合并糖尿病、是否合并高血压、是否子痫前期、是否胎膜早破、是否宫内窘迫、产前激素使用率及剖宫产率的差异均无统计学意义(P > 0.05)；HCA早期组胎盘早剥发生率低于对照组和HCA晚期组，HCA早期组产前抗生素使用率高于对照组和HCA晚期组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
| 表 1 各组孕母一般资料及产前因素的比较 |
|
各组患儿性别、出生体重、1 min Apgar评分 < 7分及5 min Apgar评分 < 7分的差异无统计学意义(P > 0.05)。HCA中期组胎龄低于对照组，HCA早期组NRDS发生率低于对照组(P < 0.05)。见表 2。
| 表 2 各组早产儿一般情况及NRDS发生率的比较 |
|
|
以早期HCA、中期HCA、晚期HCA、初产妇、产前使用激素、产前使用抗生素、合并高血压、胎膜早破、胎盘早剥、1 min Apgar评分 < 7分、5 min Apgar评分 < 7分、胎龄及出生体重为自变量，以是否发生NRDS为因变量进行的多因素logistic回归分析显示，早期HCA、中期HCA、晚期HCA、产前使用抗生素、胎龄大是早产儿发生NRDS的保护因素(P < 0.05)，胎膜早破、1 min Apgar < 7分、5 min Apgar < 7分是早产儿发生NRDS的危险因素(P < 0.05)，见表 3。
| 表 3 早产儿NRDS发生危险因素的多因素logistic回归分析 |
|
|
267例HCA患儿中，非NRDS患儿199例(74.5%)，NRDS患儿68例(25.5%)，其中Ⅰ级20例、Ⅱ级22例、Ⅲ级10例、Ⅳ级16例。Spearman秩相关检验显示早产儿NRDS的严重程度与HCA的分期无相关性(rs=0.102，P=0.098)。
3 讨论NRDS是新生儿常见的呼吸系统疾病，多见于胎龄较小的早期早产儿。欧洲进行的调查显示，胎龄30~31周的早产儿NRDS发生率为57%，并且发生率随着胎龄的减小显著增加[14]。近年，随着产前使用激素促进胎肺成熟治疗手段的广泛开展，早产儿NRDS的发生率已有显著下降，本研究胎龄小于32周早产儿NRDS的发生率仅为31.4%，较前已有明显降低[14]。NRDS发病的直接原因是PS数量不足或活性降低。PS主要在孕晚期生成，其生成量及活性受孕妇血糖水平、胎儿宫内缺氧情况及剖宫产等因素的影响[15]。本研究各组孕妇的产前使用激素、糖尿病、胎儿宫内窘迫及剖宫产率的差异均无统计学意义。虽然HCA早期组的胎盘早剥率最低，但炎症是胎盘早剥的重要影响原因，并且多因素logistic回归分析未提示胎盘早剥与NRDS的发生相关。尽管logistic回归分析显示胎龄小是NRDS的独立危险因素，但本研究NRDS发生率最高的对照组也是胎龄最大的一组，该组NRDS发生率更高不能归因于胎龄的差别。因此，本研究较好地控制了混杂因素对研究结果的影响。
20世纪90年代，Watterberg等[16]首次发现宫内感染对NRDS存在保护作用，此后的部分研究得到了相同的结果，并将该作用归因于炎症促进PS的生成及胎肺成熟[17-19]。宫内感染时，调节肺张力和维持肺生理状态的饱和磷脂酰胆碱及表面物质活性蛋白B(SP-B)表达增加，亦有研究发现炎症导致胎儿外周血白介素-6升高继而诱导肺泡上皮生成SP-A，最终增加PS的产生[20-21]。本研究HCA感染组患儿NRDS的发生率仅为25.5%，显著低于对照组的45.9%，与先前研究结论一致[17-19]。尽管不少动物实验及临床研究均证明宫内炎症对NRDS的发生有潜在的保护作用[5]，但该观点仍未得到一致认可。Gisslen等[22]发现脐带血白介素-6升高不能降低患儿NRDS的发生率，部分研究同样发现宫内感染并不能降低NRDS的发生率[19, 23]。
胎龄不同是导致不同研究结果出现差异的重要原因。研究显示，HCA不能改变NRDS的发生率，但在限制胎龄的亚组分析中发现HCA对NRDS的发生有保护作用[19, 23-24]。本研究排除了胎龄不同而影响结果准确性的情况。此外，HCA的严重程度差异也可能对NRDS的发生产生不同的影响。目前，关于HCA的分期或分级与NRDS发生率关系的研究也存在相互矛盾的结论，这可能与不同研究的研究对象基本情况不同，HCA分期、分级标准存在差异有关[23, 25]。本研究采用的HCA分期标准与国内多数研究相同[3-4]，各组间一般情况差异大多无统计学意义，研究结果可靠性较高。研究显示，早期HCA可显著降低NRDS的发生率，中期HCA组及晚期HCA组NRDS发生率逐渐增高，但仍低于对照组，尽管差异不显著。logistic回归分析则显示早期、中期及晚期HCA均是NRDS的保护因素。因此，晚期HCA也能降低早产儿NRDS的发生率，但严重的宫内炎症可能会减弱该保护作用。
值得注意的是，相关性分析结果提示HCA分期与NRDS的严重程度不存在显著相关，但该结果存在每组样本量较小的问题，可能出现较大误差，故仍需进行更大样本、更多中心数据的研究验证。既往研究表明，产前使用抗生素可以减轻宫内感染程度，降低新生儿早发型败血症的发生率[26-27]，但未发现与NRDS的发生率相关[28]。本研究HCA早期组产前抗生素使用率显著高于对照组和HCA晚期组，这或许与产前使用抗生素降低了宫内感染的严重程度，间接影响NRDS的发生率有关，但该结论有待进一步验证。
综上所述，各期HCA均是胎龄小于32周早产儿发生NRDS的保护因素，并且HCA分期越早其保护作用越明显。但本研究为单中心小样本研究，研究结果需更大样本量的多中心研究证实。此外，HCA是死胎及死产的重要原因，遗漏此类未存活病例会增加研究的假阳性率[29]。因此，将死亡原因为HCA的胎儿和新生儿考虑在内的研究可进一步对本研究结论进行验证。
| [1] |
Been JV, Vanterpool SF, de Rooij JD, et al. A clinical prediction rule for histological chorioamnionitis in preterm newborns[J]. PLoS One, 2012, 7(10): e46217. DOI:10.1371/journal.pone.0046217 (  0) |
| [2] |
单若冰. 宫内感染与新生儿肺疾病[J]. 中国小儿急救医学, 2016, 23(5): 304-307. ( 0) |
| [3] |
高奥会, 段翌, 张林夕, 等. 组织学绒毛膜羊膜炎与小于34周早产儿脑室周围白质软化的相关性分析[J]. 中国小儿急救医学, 2020, 27(4): 288-292. ( 0) |
| [4] |
张林夕, 段翌, 高奥会, 等. 组织学绒毛膜羊膜炎与胎龄 < 34周早产儿支气管肺发育不良的相关性分析[J]. 中华新生儿科杂志, 2020, 35(3): 186-190. ( 0) |
| [5] |
Jobe AH. Effects of chorioamnionitis on the fetal lung[J]. Clin Perinatol, 2012, 39(3): 441-457. DOI:10.1016/j.clp.2012.06.010 ( 0) |
| [6] |
Park CW, Park JS, Jun JK, et al. Mild to moderate, but not minimal or severe, acute histologic chorioamnionitis or intra-amniotic inflammation is associated with a decrease in respiratory distress syndrome of preterm newborns without fetal growth restriction[J]. Neonatology, 2015, 108(2): 115-123. DOI:10.1159/000430766 ( 0) |
| [7] |
Speer CP. Neonatal respiratory distress syndrome: an inflammatory disease?[J]. Neonatology, 2011, 99(4): 316-319. DOI:10.1159/000326619 ( 0) |
| [8] |
Jobe AH. "Miracle" extremely low birth weight neonates: examples of developmental plasticity[J]. Obstet Gynecol, 2010, 116(5): 1184-1190. DOI:10.1097/AOG.0b013e3181f60b1d ( 0) |
| [9] |
Seehase M, Collins JJ, Kuypers E, et al. New surfactant with SP-B and C analogs gives survival benefit after inactivation in preterm lambs[J]. PLoS One, 2012, 7(10): e47631. DOI:10.1371/journal.pone.0047631 ( 0) |
| [10] |
Khong TY, Mooney EE, Ariel I, et al. Sampling and definitions of placental lesions: Amsterdam Placental Workshop Group consensus statement[J]. Arch Pathol Lab Med, 2016, 140(7): 698-713. DOI:10.5858/arpa.2015-0225-CC ( 0) |
| [11] |
Crum CP, Lee KR. 妇产科诊断病理学[M]. 回允中, 译. 北京: 北京大学医学出版社, 2007: 1086-1087.
( 0) |
| [12] |
杜楚颖, 张建平. 宫内感染早期诊断[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2014, 30(6): 418-421. ( 0) |
| [13] |
邵肖梅, 叶鸿瑁, 丘小汕. 实用新生儿学[M]. 5版. 北京: 人民卫生出版社, 2019: 575-578.
( 0) |
| [14] |
Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2013 update[J]. Neonatology, 2013, 103(4): 353-368. DOI:10.1159/000349928 ( 0) |
| [15] |
万秋凤, 邓春. 新生儿呼吸窘迫综合征病因学研究进展[J]. 儿科药学杂志, 2015, 21(2): 60-63. ( 0) |
| [16] |
Watterberg KL, Demers LM, Scott SM, et al. Chorioamnionitis and early lung inflammation in infants in whom bronchopulmonary dysplasia develops[J]. Pediatrics, 1996, 97(2): 210-215. ( 0) |
| [17] |
Miyazaki K, Furuhashi M, Ishikawa K, et al. Impact of chorioamnionitis on short- and long-term outcomes in very low birth weight preterm infants: the Neonatal Research Network Japan[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2016, 29(2): 331-337. DOI:10.3109/14767058.2014.1000852 ( 0) |
| [18] |
Lee SM, Kim BJ, Park JS, et al. Risk of intra-amniotic infection/inflammation and respiratory distress syndrome according to the birth order in twin preterm neonates[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2020, 33(9): 1566-1571. DOI:10.1080/14767058.2018.1523890 ( 0) |
| [19] |
Ryan E, Eves D, Menon PJ, et al. Histological chorioamnionitis is predicted by early infant C-reactive protein in preterm infants and correlates with neonatal outcomes[J]. Acta Paediatr, 2020, 109(4): 720-727. DOI:10.1111/apa.15038 ( 0) |
| [20] |
Verlato G, Simonato M, Giambelluca S, et al. Surfactant components and tracheal aspirate inflammatory markers in preterm infants with respiratory distress syndrome[J]. J Pediatr, 2018, 203: 442-446. DOI:10.1016/j.jpeds.2018.08.019 ( 0) |
| [21] |
Wert SE, Whitsett JA, Nogee LM. Genetic disorders of surfactant dysfunction[J]. Pediatr Dev Pathol, 2009, 12(4): 253-274. DOI:10.2350/09-01-0586.1 ( 0) |
| [22] |
Gisslen T, Alvarez M, Wells C, et al. Fetal inflammation associated with minimal acute morbidity in moderate/late preterm infants[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2016, 101(6): F513-F519. DOI:10.1136/archdischild-2015-308518 ( 0) |
| [23] |
Lee Y, Kim HJ, Choi SJ, et al. Is there a stepwise increase in neonatal morbidities according to histological stage (or grade) of acute chorioamnionitis and funisitis?: effect of gestational age at delivery[J]. J Perinat Med, 2015, 43(2): 259-267. ( 0) |
| [24] |
Sarno L, Della Corte L, Saccone G, et al. Histological chorioamnionitis and risk of pulmonary complications in preterm births: a systematic review and Meta-analysis[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2019, 1-10. ( 0) |
| [25] |
Sato M, Nishimaki S, Yokota S, et al. Severity of chorioamnionitis and neonatal outcome[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2011, 37(10): 1313-1319. DOI:10.1111/j.1447-0756.2010.01519.x ( 0) |
| [26] |
祝垚, 林雅茵, 赖基栋, 等. 产前使用抗生素对新生儿早发型败血症临床特征及病原菌分布的影响[J]. 中华围产医学杂志, 2017, 20(1): 21-26. ( 0) |
| [27] |
朱梅英. 产前使用抗生素与早产儿早发型及晚发型败血症关系的研究[J]. 临床儿科杂志, 2014, 32(4): 330-335. ( 0) |
| [28] |
杨敏, 鲁利群, 叶飘, 等. 宫内感染母亲使用抗生素对晚期早产儿近期预后的影响[J]. 实用医学杂志, 2018, 34(16): 2700-2703. ( 0) |
| [29] |
Zanardo V, Vedovato S, Cosmi E, et al. Preterm premature rupture of membranes, chorioamnion inflammatory scores and neonatal respiratory outcome[J]. BJOG, 2010, 117(1): 94-98. DOI:10.1111/j.1471-0528.2009.02358.x ( 0) |