新生儿生后突发意外衰竭（sudden unexpected postnatal collapse, SUPC）是指生后5 min或10 min Apgar评分≥8分的健康足月儿或晚期早产儿（胎龄 > 35周），在出生后的第1周内无明显征兆出现心肺衰竭，抢救时需要进行正压通气^[1-2]。其发病率较低，为（1.6~133）/10万，但往往预后不良，病死率高达27%~50%，常规尸检通常无法发现病因^[3]。目前国内对SUPC的认识不足，尚无明确的SUPC发病率和病死率的统计，也无相关病例报道。本文报道1例于南京医科大学附属儿童医院新生儿医疗中心住院的SUPC病例，为国内首次报道。

1 病例介绍

（1）病史：患儿，女，3日龄，因生后突发意外衰竭复苏后反应差3 h入院。患儿系第1胎第1产，出生胎龄38⁺⁶周，经阴道正常分娩，出生体重3 400 g。Apgar评分：1 min 10分，5 min 10分。胎盘、脐带正常，羊水清，量正常。产后常规体检正常，并立即行母婴皮肤接触及母乳喂养，后转入母婴同室。患儿生后第3天凌晨患儿父亲发现产妇疲劳入睡，患儿俯卧于产妇病床上，面色青紫，躯干及四肢皮肤苍白，刺激无反应，医护人员立即床边评估患儿生命体征，患儿无自主呼吸，听诊无心跳，立即开始复苏，清理呼吸道未见明显分泌物，给予正压通气、气管插管、胸外心脏按压，肾上腺素气管内及静脉给药，患儿逐渐恢复自主呼吸及心跳，复苏过程持续约10 min。复苏后患儿反应差，肌张力低下，瞳孔散大固定，对光反射消失，并出现持续四肢抖动，为求进一步治疗，由救护车转入我院新生儿医疗中心。

（2）入院体检：肛温34℃，心率110次/min，气管插管复苏囊正压通气下呼吸45次/min，血压72/41 mm Hg，平均动脉压51 mm Hg，血氧饱和度（SpO₂）98%，体重3.24 kg，头围34 cm，身长50 cm。神志不清，反应差，无特殊面容，前囟平软，两侧瞳孔等大等圆（直径4 mm），对光反射迟钝。全身无皮疹，无硬肿。颈软，呼吸规则，未见吸气性三凹征，双肺呼吸音粗、对称，未闻及啰音。心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及肿大。四肢肌张力低下，原始反射未引出。

（3）实验室检查：入院后动脉血气分析示pH 7.06（参考值7.35~7.45），剩余碱-22.1 mmol/L（参考值-3~3 mmol/L）。血氨124 µmol/L（参考值9~30 µmol/L），乳酸12 mmol/L（参考值0.7~2.1 mmol/L）。肝功能+心肌酶谱示丙氨酸氨基转移酶50 U/L（参考值0~33 U/L），天冬氨酸氨基转移酶249 U/L（参考值0~32 U/L），乳酸脱氢酶1 510 U/L（参考值145~765 U/L），肌酸激酶1 318 U/L（参考值40~200 U/L），肌酸激酶同工酶375 U/L（参考值0~25 U/L）。肾功能示尿素5.85 mmol/L（参考值1.79~6.43 mmol/L），肌酐79 μmol/L（参考值41~73 μmol/L）。血常规、C-反应蛋白、降钙素原、电解质、凝血功能、痰培养、血培养均正常。脑脊液常规、生化、培养均正常。血、尿遗传代谢筛查正常。胸部X线片示右上肺可见絮状模糊影。心脏彩超示室间隔缺损（小梁肌部2 mm）、房间隔缺损（继发孔4.5 mm）。入院时头颅B超未见明显异常。入院48 h头颅B超示轻度脑水肿改变。入院时振幅整合脑电图提示脑电活动重度异常，背景为持续低电压，部分为爆发-抑制图形，睡眠周期消失，可见发作图形。入院第9天视频脑电图示轻度异常新生儿脑电图，睡眠期额、颞区为主尖波、尖慢波、尖形慢波发放。头颅MRI未见明显异常。

2 临床经过

患儿入院时自主呼吸、心率已基本恢复正常，有四肢抽搐发作，予拔除气管插管，改鼻导管吸氧，同时予抗感染，纠正酸中毒，苯巴比妥钠控制抽搐，甘露醇脱水降低颅内压，维持血糖，改善循环等对症支持治疗。经科内讨论，入院后立即实施全身亚低温治疗（肛温控制在33.5~34℃），维持72 h。患儿神志逐渐清楚，反应、肌张力好转，抽搐缓解，喂养可，吸吮有力。住院第10天家长要求放弃治疗出院。电话随访患儿出院后反应差，吃奶少，生后33 d死亡，具体原因不详。

3 诊断思维

患儿病例特点：（1）3日龄健康足月顺产女婴，急性起病。（2）以不明原因的新生儿窒息起病，表现为心跳和呼吸停止、皮肤苍白、肌张力低下，复苏后有抽搐。（3）入院体检：神志不清，反应差，无特殊面容，前囟平软，双侧瞳孔对光发射迟钝；四肢肌张力低下，原始反射未引出。（4）血气分析提示严重代谢性酸中毒，乳酸明显增高，心肌酶谱增高，振幅整合脑电图提示爆发-抑制图形。

该患儿系健康足月新生儿，生后第3天突然发生心肺衰竭，病因分析需从以下几个方面入手：（1）感染性疾病：新生儿败血症是威胁新生儿生命的主要疾病，该患儿生后第3天突发病情变化，需警惕早发型败血症。部分早发型败血症患儿临床表现不典型，出生时无明显临床症状，但很快出现休克、弥散性血管内凝血，甚至死亡^[4]。本例患儿母亲无绒毛膜羊膜炎依据，无胎膜早破病史，患儿入院后查血培养阴性，非特异性感染指标均正常，脑脊液检查未见异常，故败血症、中枢神经系统感染可排除。（2）呼吸功能紊乱：张力性气胸、纵隔气肿、肺出血、吸入性肺炎等均可引起新生儿突发心跳、呼吸骤停，该患儿入院后胸部X线片未见明显肺压缩带及纵隔区域透亮影，不支持张力性气胸及纵隔气肿；右上肺可见絮状模糊影，需警惕吸入性肺炎、肺出血所致心肺衰竭，但患儿生后无气促、呻吟、口唇青紫、呼吸不规则等呼吸系统症状，复苏抢救时清理呼吸道未见奶液、血液，故不支持吸入性肺炎、肺出血。（3）心血管系统疾病：严重复杂先天性心脏病如完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、主动脉弓离断、左心发育不良综合征等可导致缺氧、酸中毒，甚至新生儿猝死，本例患儿发病后血气分析提示严重代谢性酸中毒，乳酸明显增高，但患儿胎儿期B超未提示有心脏结构异常，入院后心脏彩超提示小型室间隔缺损、房间隔缺损，故不支持。（4）神经系统疾病：该患儿发病后反应差，四肢肌张力低下，有抽搐，需警惕神经系统疾病。脑血管畸形引起大量并急剧进展性颅内出血，可很快出现神经系统异常，表现为嗜睡、反应低下、中枢性呼吸异常、反复惊厥，危及生命^[5]，本例患儿入院后头颅B超未发现异常，不支持颅内出血。新生儿脑梗死是由于脑血管病变所致脑局部损伤，是新生儿急性脑病的常见原因，表现为惊厥、意识障碍和感觉运动异常^[6]，本例患儿头颅MRI未见明显异常，不支持新生儿脑梗死。（5）代谢紊乱：低血糖、电解质紊乱可引起惊厥、昏迷、呼吸抑制、呼吸暂停等，本例患儿无喂养不足表现，入院后监测血糖、电解质未见异常，不支持代谢紊乱。

综合以上分析，本例患儿出生史无异常，5 min Apgar评分10分，产后常规体检正常，适应良好，系健康足月新生儿，生后第3天母婴同床时突发心跳、呼吸停止，无明显诱因，无明显征兆，抢救时给予正压通气、气管插管、胸外心脏按压等措施，考虑SUPC。

4 诊断及诊断依据

诊断：SUPC。诊断依据：（1）健康足月顺产女婴，5 min Apgar评分10分，产后适应良好，生后1周内无明显征兆出现心肺衰竭；（2）临床表现为不明原因的新生儿窒息、肌张力减弱、苍白、紫绀及心跳呼吸停止；（3）患儿复苏后反应低下并出现抽搐，血气分析提示代谢性酸中毒，乳酸明显增高，振幅整合脑电图提示爆发-抑制图形。

5 讨论

目前对于SUPC发生时间的界定尚有争议，有的研究仅将生后2 h内发生的新生儿衰竭定义为SUPC，也有研究将生后12 h、24 h甚至7 d作为界限^[3]。美国妇女健康、产科及新生儿护理协会（AWHONN）实践指南中推荐将生后1周内发生的新生儿意外衰竭定义为SUPC^[7]。文献报道的SUPC最早发生于生后5 min内，一半以上的SUPC病例发生在生后第1天内（尤其生后6 h内）^[8]。SUPC相关的围生期风险因素包括：初产、母亲疲劳、母亲体重指数大于25 kg/m²、母亲使用致困倦或镇静的药物、护理人员分心、孕期吸烟、不安全的新生儿体位、母乳喂养、母婴皮肤接触^[7]。通过对大多数文献的分析，大约1/3的SUPC病例发生在母乳喂养、母婴皮肤接触期间，且大多数为初产。本例患儿亦为初产，发生在母婴同床期间，凌晨患儿母亲疲劳入睡，患儿俯卧于产妇病床上发生意外衰竭。

SUPC的病因目前尚不明确，有研究建议用“三重危机假说”来解释SUPC^[1]。“三重危机假说”包括发展脆弱性（产后适应的反应低下期，肺血管阻力高）、内在易损性（潜在的病理因素，如结构异常、代谢紊乱、先天性感染等）及外在危险因素（俯卧位、母婴皮肤接触、母婴同床、母乳喂养、初产妇缺乏经验、母亲使用镇静药物或母亲疲劳、灯光昏暗、缺乏工作人员的监督等）。Obonai等^[9]对常规尸检未明确病因的9例患儿进行深入的神经病理学解剖，在7例患儿中发现参与心肺调控的脑干星形胶质细胞显著增生，而这与婴儿猝死综合征（SUDI）的神经病理学观察结果相似。由于星形胶质细胞增生和迟发性神经元成熟主要发生在脑干，这些神经病理学损伤可损害位于该区域负责心肺调控的神经元功能。Lavezzi等^[10]对意大利22例生后1 h猝死的健康足月儿进行脑干深入解剖，在19例患儿中发现脑干神经元结构的发育性异常，其中13例表现为脑桥Kölliker融合核（KFN）发育不全，而对照组无明显改变。推测这种发育性异常，尤其是KFN发育不全，可能是母婴皮肤接触期间发生SUPC的重要原因。KFN是脑桥中一个重要的呼吸控制中枢，成熟的KFN通过兴奋延髓呼吸区域，调节呼吸从吸气相转变到呼气相。消融KFN可延长吸气持续时间，从而导致呼吸暂停^[11-12]。

预防和减少SUPC的策略包括：（1）回顾记录SUPC相关高危因素；（2）确定健康足月新生儿是否有SUPC的危险因素：Ⅲ类胎心率、肩难产、阴道手术分娩、需要复苏、母亲服用可能影响新生儿的药物；（3）对产妇及陪护人员进行SUPC风险教育；（4）在母乳喂养和母婴皮肤接触期间，提供有关新生儿肤色评估和新生儿安全体位的教育；（5）医护人员应加强巡视，并加强家庭教育；（6）在生后2 h内持续监测新生儿；（7）如果条件允许，可考虑在生后2 h内进行脉搏血氧饱和度监测^[7]。生后2 h是宫内向宫外过渡的关键时期，同时也是SUPC发生的高危时间段，为实现安全的早期母婴皮肤接触，建议对分娩病房进行定期调查，以评估发生SUPC的高危因素并实施改进措施^[13]。

Ludington-Hoe等^[14]推荐应用RAPPT风险评分系统对新生儿进行评估，即对呼吸（respiratory）、活力（activity）、灌注/肤色（perfusion）、体位（position）和肌张力（tone）进行评估（表 1）。

SUPC与围生期窒息有许多相似之处。在临床方面，它们可能导致相同的脑损伤情况，并有较高的神经系统后遗症或死亡风险，预后较差。在辅助检查方面，头颅MRI在两种情况下的病变非常相似，脑电图同样也有类似之处。鉴于预后差，临床和辅助检查方面有许多相似之处，以及缺乏替代治疗。早期可靠的脑损伤标志物如脑脊液中神经元特异性烯醇化酶水平，可以帮助临床早期、准确地识别缺氧缺血性事件后神经系统后遗症的风险^[15]。有文献建议，如果接受过心肺复苏的SUPC新生儿符合新生儿缺氧缺血性脑病相同的亚低温启动标准，可以采取亚低温治疗^[16]。本例患儿突发意外衰竭后正压通气达10 min，血气分析示剩余碱-22.1 mmol/L，并出现抽搐，振幅整合脑电图重度异常，符合亚低温治疗标准，给予亚低温治疗。亚低温治疗后患儿临床症状改善明显，脑电图亦有明显改善，但患儿家长要求放弃治疗，患儿生后1个月左右死亡。SUPC不良结局的发生率较高，目前主要依靠临床评估脑损伤严重程度，判断预后。

6 结语

虽然SUPC少见报道，并且报告的发病率也不尽相同，但SUPC的实际发生频率可能更高。即使是最低的发病率，以我国每年1 500万的出生人口推算，也将导致每年约500例SUPC病例和150例新生儿意外死亡。根据其高危因素分析，其中大多数可能是可以预防的。掌握SUPC患儿发病的病理生理机制、发病前的先兆表现与发病时的临床表现，是采取相应的预防和治疗措施的关键。