早产儿脑损伤的发生机制中，脑血流异常占有非常重要的地位。早产儿脑损伤时血流动力学的改变，早于形态学的变化，脑血流的波动增加了颅内出血^[1]和脑室周围白质软化的风险，可留下不同程度的永久性后遗症^[2]。

胎盘输血可以增加25~35 mL/kg的胎盘血，使婴儿受益^[3]。胎盘输血的方式有两种：一种是延迟脐带结扎（delayed cord clamping, DCC），即胎儿娩出后延迟超过60 s再结扎脐带；另一种是脐带挤压（umbilical cord milking, UCM），轻轻握住未切开的脐带，并将脐带从胎盘侧向婴儿侧挤压3~4次，通常在20 s内完成。目前研究认为这两种胎盘输血方式均能改善早产儿神经系统预后^[4-8]。这两种输血方式改善神经系统预后的机制可能与增加血红蛋白^[9-16]，提高携氧能力及改善早产儿的全身血流和灌注^[17]，减少系统性动脉压波动，从而维持脑血流的稳定性有关^[18]。DCC是一种缓慢的胎盘输血方式，输血时间大于60 s；UCM是一种快速的胎盘输血方式，输血时间小于20 s，UCM还夹杂着静脉血^[19]。胎盘输血量大，在早产儿脑发育不成熟的情况下，UCM的快速输血与DCC相比是否会导致脑血流动力学不稳定？本研究采取前瞻性、单中心、随机双盲对照试验比较DCC和UCM对早产儿脑血流动力学的影响，以便为更好地选择胎盘输血方式提供依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选取2018年11月2日至2019年11月15日在遂宁市中心医院出生并符合纳入标准的早产儿，随机分为DCC和UCM两组。该试验已通过遂宁市中心医院伦理审查委员会的批准（2018-ky55-001），并在中国临床试验中心（http://www.chictr.org.cn/index.aspx）进行了注册（ChiCTR1800018366）。

1.2 纳入标准

纳入标准：遂宁市中心医院出生、胎龄为30~33⁺⁶周的早产儿。

排除标准：（1）死产、产前诊断的胎儿水肿、产前诊断的遗传性综合征和致命的畸形、产前诊断的双胎输血综合征、产前诊断的ABO溶血和Rh溶血、母亲患传染性疾病、生后需要进一步复苏^[20]的早产儿。进一步复苏指初步复苏后评估需要进一步球囊或气管插管正压通气，以及胸外按压甚至用药复苏。（2）住院期间查出染色体异常、严重先天性心脏病、放弃治疗的婴儿。（3）未获得家属知情同意。

1.3 方法

（1）研究设计：该试验是一项单中心随机双盲对照试验。研究设计参照发表在《英国医学杂志》中的临床试验设计指南标准进行^[21]。病例纳入过程见图 1。

（2）分组：研究对象被随机分配接受DCC或UCM。随机分配以1 : 1的比例设计，计算机生成1~46随机数字表，规定1~23数字对应的婴儿纳入DCC组，24~46数字对应的婴儿纳入UCM组。将制定好的干预措施用连续编号的不透明信封保存。当有婴儿符合纳入标准时，拆开信封并执行信封里面的干预措施。

（3）干预：当有满足纳入标准的婴儿分娩时，助产士依次打开信封，以显示分配策略。婴儿娩出后均立即放置于母亲腹部平面进行DCC或UCM，并进行擦干、保暖等初步复苏措施。

DCC组：胎儿娩出母体后开始计时，等到60 s时告知助产士可以结扎脐带，最长延迟时间不超过90 s，用血管钳阻断脐带血流后进行脐带结扎。

UCM组：胎儿娩出后轻轻抓住未切断的脐带靠近胎盘处，并从胎盘侧到婴儿侧挤压3次，每次挤压时间2 s后放松约2 s，挤压的脐带长度约为20~25 cm，时间在20 s以内，动作轻柔。

新生儿护理及治疗均根据医院的标准实践进行管理。如果婴儿需要立即气管插管或胸外心脏按压等复苏，则将脐带立即夹紧并切断，婴儿将被带到复苏台进行进一步处理，该婴儿不纳入研究对象。在试验开始之前，参与研究的人员均接受研究程序的培训。

婴儿由于没有主观感受，对干预措施不知情；进行超声检查的医师和婴儿住院期间的管床医师对分配方案也不知情。

（4）结局观察：主要结局指标包括生后0.5~1 h、（24±1）h、（48±1）h、（72±1）h彩色多普勒超声脑血流动力学指标：收缩期峰值流速（peak systolic velocity, PSV）、舒张期峰值流速（end diastolic velocity, EDV）、阻力指数（resistance index, RI）。超声检查具体操作方法：患儿于安静状态下，由超声科主治医生经颞囟横切面测量大脑中动脉PSV、EDV、RI值。每侧采集两次，取平均值用于记录。若遇到两次测量结果差距较大的情况，需连续多次测量评估后再取值。采用Mindray M9型彩色超声诊断仪，C11-3S探头，频率3~11 MHz。

次要结局指标为患儿生后第1天的血液学指标，包括红细胞压积、血红蛋白、红细胞计数、血清总胆红素水平，以及住院期间彩色超声诊断的各级颅内出血的发生率。颅内出血的分度标准根据《实用新生儿学》第5版^[22]，即Ⅰ度：出血局限于生发基质；Ⅱ度：血液在侧脑室占据容积≤50%；Ⅲ度：血液在侧脑室占据容积 > 50%；Ⅳ度：在出血同侧的侧脑室旁发生出血性梗死。其中Ⅰ度、Ⅱ度为轻度出血，Ⅲ度、Ⅳ度为重度出血。

其他指标：新生儿胎龄、出生体重、性别、出生方式、有无窒息及母亲年龄、怀孕次数、分娩次数等。

（5）样本量的估算：参考之前相似胎龄患儿脑血流值估计主要结果的样本大小，发现2个随机化组之间的PSV的差值为5.4，并将检验效能定为90%，Ⅰ型错误率定为0.05，得出样本量为每组20例。预估约20%患儿由于各种原因，其数据不能进行统计分析，为了保证样本量的充足，故每组纳入23名患儿。样本量计算公式按照文献^[23]，即$N=\frac{(U a+U \beta)^{2}\left(1+\frac{1}{\kappa}\right) \sigma^{2}}{\delta^{2}}$。公式中N为每组所需的最少样本量；Ua规定为单侧α=0.05所对应的U界值（1.6449），Uβ取β=0.1所对应的U界值（1.2816）；δ为容许误差，即随机化组之间的PSV差值（5.4）；σ为总体标准差。由于查文献没有得到总体标准差，由样本标准差代替（5.9）。k=1时两组样本含量相等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21软件进行统计学分析。定量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用重复测量方差分析比较组间差异、时间差异及时间与组别的交互效应。计数资料用例数和百分率（%）表示，组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般情况

根据纳入标准和排除标准，在2018年11月2日至2019年11月15日期间，共纳入46名胎龄30~33⁺⁶周的婴儿，其中DCC组和UCM组各23名。DCC组中的1名婴儿家属放弃治疗，1名婴儿诊断为唐氏综合征而被排除，实际纳入统计分析21例。UCM组23例全部纳入统计分析。DCC和UCM两组婴儿性别、出生方式、胎龄、出生体重、Apgar评分及其母亲基本情况等的比较差异均无统计学意义（表 1）。整个试验过程，没有发现任何的不良事件。

2.2 DCC和UCM两组生后PSV、EDV及RI的变化

PSV、EDV及RI随着生后日龄的增加逐渐增加，在生后不同时间点差异有统计学意义（P < 0.05）。PSV、EDV、RI在DCC组和UCM组间差异无统计学意义（P > 0.05）；各指标时间与组别的交互效应均无统计学意义（P > 0.05）。见表 2~4。

2.3 DCC和UCM两组生后次要结局指标的比较

DCC与UCM两组生后第1天的红细胞压积、血红蛋白、红细胞计数、总胆红素水平及住院期间颅内出血发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。DCC和UCM两组均无重度颅内出血。见表 5。

DCC组与UCM组住院期间持续气道正压通气率分别为67%（14/21）、65%（15/23），两组比较差异无统计学意义（χ²=0.01，P=0.919）；住院期间气管插管呼吸机辅助呼吸率分别为19%（4/21）和17%（4/23），两组比较差异亦无统计学意义（χ²=0.02，P=0.887）。

3 讨论

正常情况下血流速度在刚出生的新生儿最低，以后随日龄的增加而增加，表现为脑血流量与血管半径的迅速增加，尤其是PSV与日龄的相关性最好；EDV和RI也随生后日龄增加而增加，但增加缓慢^[24]。本研究结果也显示DCC与UCM两组脑血流中的PSV、EDV、RI均随生后日龄增加而增加。生后脑血流动力学指标还与缺氧窒息及脑血管的自主调节功能密切相关^[25]。窒息初期脑部的小血管扩张，管径变大，RI减小，是一种机体自身代偿性自我保护机制。若窒息时间较长，脑血管自动调节功能丧失，脑血流将随动脉压的下降而减少。文献指出RI过高（≥0.9）或过低（≤0.55）都是病情极重的征兆^[24]。本研究两组RI在正常范围，表明本研究纳入的早产儿未受到缺氧窒息的影响，脑血管自动调节功能正常。

有研究指出，当新生儿平均动脉压每升高5 mm Hg时，可以导致PSV增高2~3 cm/s，EDV增高2.5~3 cm/s^[26]。DCC与UCM均能将残留在胎盘内的血液输送到早产儿体内，因此均能够增加平均动脉压，同时可增加脑的灌注压，导致PSV和EDV增高。本研究在设计上排除了胎龄、体重、日龄的影响，并排除了需要进一步复苏的早产儿，即排除了缺氧可能产生的影响。另外，将娩出的胎儿放置于同一平面，避免了胎儿体位对胎盘输血的影响。本研究显示UCM与DCC对于早产儿脑血流动力学参数PSV和EDV的影响无明显差异，与Jaiswal等^[27]对足月新生儿脑血流动力学指标影响的研究结果相似。考虑其原因如下：（1）两种输血方式的输血量可能没有差异，因此对于体循环的影响基本相同。（2）由于UCM需要时间更短，UCM相当于DCC所需要时间的1/3~1/5，因此理论上UCM在短时间内对早产儿脑血流动力学指标PSV和EDV影响应更大，但由于本研究是在DCC或UCM完成后至少0.5~1 h进行超声检测的，因此未能显示结果差异有统计学意义。（3）可能与两组早产儿脑血管的自主调节功能正常调节也有关系。

正常早产儿生后获得的血容量多少是决定生后血红蛋白、红细胞压积的主要因素，红细胞的破坏产生胆红素是新生儿生后胆红素主要来源。本研究显示，DCC和UCM对于出生后血红蛋白浓度、红细胞压积和胆红素的影响差异无统计学意义，这与Shirk等^[28]和Gargani等^[29]的随机对照试验得出的结果相符。由于早产儿管理指南已推荐脐带输血作为脐带处理的常规方式，随机对照研究中设立立即结扎组不符合医学伦理，故未设立立即结扎组，因此不能确定DCC和UCM相对于立即结扎血容量的增加值，但并不影响得出这个结论：DCC和UCM这两种脐带输血方式对早产儿血容量的影响是相同的。

本研究显示DCC和UCM两组住院期间颅内出血的发生率差异无统计学意义，与Shirk等^[28]的研究结果相符，但与Katheria等^[30]的研究结果不相符。Katheria等^[30]的研究显示UCM组严重颅内出血的发生率明显高于DCC组。本研究该结果与Katheria等^[30]不相符的原因考虑与以下几方面有关：（1）本研究与Katheria等^[30]的研究纳入标准不同：Katheria等^[30]的研究纳入早产儿的胎龄更小（23~27周），脑血管发育更不成熟，自主调节功能更差，对压力刺激的影响耐受力更低，更易发生颅内出血。（2）随访时间不同：Katheria等^[30]的研究结局指标为随访至6月龄时的结果，而本研究是住院期间的头颅影像学结果。（3）样本量不同：Katheria等^[30]研究中DCC和UCM两组的样本量分别是93例和89例，而本研究两组的样本量分别是21例和23例，对于颅内出血的观察，本研究样本量偏小。

综上，本研究显示，DCC和UCM对30~33⁺⁶周早产儿脑血流动力学、红细胞压积、血红蛋白、红细胞计数、总胆红素水平和住院期间颅内出血的发生率的影响没有差异，对于不需要进一步复苏的30~33⁺⁶周早产儿，两种脐带输血方式均予以推荐。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。