世界卫生组织将胎龄 < 32周早产儿定义为极早产儿，包括胎龄 < 28周的超早产儿。随着极早产儿存活率的提高，出生时产房内的复苏策略日益受到重视。极早产儿由于肺发育不成熟，肺表面活性物质缺乏及胸壁易塌陷，生后常需要立即呼吸支持^[1]。充分的呼吸支持能改善肺的通气，同时也有助于循环过渡。既往产房内极早产儿呼吸支持常常选择气管插管正压通气以促进肺扩张和正常氧合。近年来，越来越多的研究表明，与复苏时气管插管的侵入性操作相比，出生时接受无创呼吸支持的早产儿，可以最大限度地减少肺损伤，降低死亡、机械通气及支气管肺发育不良（BPD）的发生率，改善早产儿预后^[2-3]。最新的国内外复苏指南均建议尽量避免不必要的复苏插管^[4-5]。因此，寻找临床工作中极早产儿插管的危险因素，为后期开展针对性改进具有重要的意义。但目前国内对于早产儿无创呼吸支持的研究多集中于新生儿重症监护病房（NICU），已发表临床应用专家建议^[6]，而产房内无创呼吸支持策略的关注度还有待加强，且国内外关于极早产儿产房复苏时插管影响因素的分析暂未见报道。随着我院与国际接轨的围生中心的建立，自2018年1月1日起，复苏理念及策略逐年改进^[7]，极早产儿产房复苏插管率有逐年下降趋势。鉴于此，本研究对我中心近3年极早产儿的临床资料进行总结，探讨极早产儿复苏时气管插管的影响因素，为进一步寻找减少复苏插管的预防措施提供依据。

回顾性选择2017年1月1日至2019年12月31日重庆市妇幼保健院出生并转入本院NICU的、胎龄 < 32周的极早产儿，根据复苏时是否进行气管插管分为插管组和非插管组。排除标准：（1）存在影响生长发育的先天性畸形及遗传代谢性疾病者；（2）其他医院分娩后转入我院者；（3）资料不完整者。本研究已通过我院医学伦理委员会伦理审查[（2021）伦审（科）001号]。

查阅病例，收集病例的一般情况及产房内复苏情况。一般情况包括：胎龄、出生体重、出生时间（2017年12月31日前为复苏质量改进前，2018年1月1日后为复苏质量改进后）、性别、胎数、出生方式、孕母产前糖皮质激素使用情况及孕期合并症等。产房内复苏情况包括：复苏过程中延迟脐带结扎（delayed cord clamping, DCC）、持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）、气管插管及气管插管原因。

孕母疾病的诊断标准参照第9版《妇产科学》^[8]。母亲产前足疗程使用糖皮质激素：分娩前1 d以上，7 d以内使用地塞米松6 mg肌肉注射（每12 h重复1次，共4次）。本研究中“产房”代指所有分娩场所，包括产房和手术室。

复苏质量改进前，对初步复苏后呈喘息样呼吸或无呼吸的极早产儿，参照2005版美国新生儿复苏指南^[9]及2011版中国新生儿复苏指南^[10]中特殊复苏情况处理，行积极气管插管。复苏质量改进实施根据2015年美国新生儿复苏指南^[4]、2016年中国新生儿复苏指南^[5]制定复苏策略，加强体温管理、DCC及产房CPAP使用，并更新复苏过程中氧疗理念，对极早产儿的产房复苏，尽可能避免气管插管等有创操作，具体操作见文献^[7]。复苏质量改进前后插管指征比较见表 1。

表 1 Table 1

表 1 复苏质量改进前后插管指征比较

表 1 复苏质量改进前后插管指征比较 插管指征 复苏质量改进前 复苏质量改进后 初步复苏后呈喘息样呼吸或无呼吸 √ - 持续喘息样呼吸或无呼吸 √ √ 心率 < 60次/min，需实施胸外按压 √ √ 皮囊/T组合正压通气无效 √ √ 评估出生体重 < 1 500 g或1 000 g √ - 缺乏转运呼吸支持设备，为保证“转运安全” √ - 注：√代表采用对应的插管指征；-代表未采用。

应用SPSS 21.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用两样本t检验。计数资料用百分率（%）表示，率的比较两组间采用χ²检验或Fisher确切概率法，多组间比较采用χ²趋势检验。采用多因素非条件logistic回归分析影响极早产儿复苏时插管的因素。P < 0.05为差异有统计学意义。

最终共纳入455例极早产儿，其中胎龄 < 28周70例（15.4%），出生体重 < 1 000 g者58例（12.7%）；胎龄23+3~31+6周，平均胎龄（29.9±1.8）周；出生体重480~2 270 g，平均出生体重（1 399±330）g。产房内气管插管79例（2017~2019年分别为35、22、22例），总发生率为17.4%。2017~2019年产房内气管插管发生率分别为28.7%（35/122）、15.2%（22/145）及11.7%（22/188），呈逐年下降趋势（χ_趋势²=15.590，P < 0.001）。产房内气管插管极早产儿中，52%（41/79）因持续喘息样呼吸/无呼吸，皮囊/T组合正压通气无效插管；44%（35/79）因初步复苏后呈喘息样呼吸或无呼吸，评估出生体重 < 1 500 g或1 000 g立即按特殊复苏情况进行插管；另4%（3/79）因缺乏转运呼吸支持设备，为保证“转运安全”插管。

非插管组胎龄、出生体重及剖宫产出生、DCC、出生在复苏质量改进后、孕母产前足疗程使用糖皮质激素、胎膜早破 > 18 h的比例均高于插管组（P < 0.05），而孕母妊娠糖尿病、胎盘早剥、前置胎盘或胎盘前置状态及甲状腺功能异常的比例均低于插管组（P < 0.05），见表 2。

表 2 Table 2

表 2 影响极早产儿产房插管的单因素分析

表 2 影响极早产儿产房插管的单因素分析 因素 非插管组 (n=376) 插管组 (n=79) χ2/t值 P值 新生儿情况   胎龄(x±s, 周) 30.3±1.5 28.2±1.8 10.369 < 0.001   胎龄分布[例(%)]      < 28周 36(9.6) 34(43.0) 76.662 < 0.001     28周~ 87(23.1) 29(36.7)     30~31+6周 253(67.3) 16(20.3)   出生体重(x±s, kg) 1.4±0.3 1.1±0.3 8.088 < 0.001   出生体重分布[例(%)]      < 750 g 3(0.8) 6(7.6) 54.394 < 0.001     750 g~ 28(7.4) 21(26.6)     1 000 g~ 166(44.1) 40(50.6)     ≥1 500 g 179(47.6) 12(15.2)   男性[例(%)] 198(52.7) 36(45.6) 1.314 0.252   双胎/多胎[例(%)] 177(47.1) 41(51.9) 0.609 0.435   剖宫产[例(%)] 284(75.5) 50(63.3) 5.011 0.025   试管婴儿[例(%)] 162(43.1) 38(48.1) 0.667 0.414   出生在复苏质量改进后[例(%)] 289(76.9) 44(55.7) 14.903 < 0.001   产房CPAP [例(%)] 175(46.5) 28(35.4) 3.255 0.071   DCC [例(%)] 194(51.6) 19(24.1) 19.894 < 0.001 孕母情况[例(%)]   产前足疗程使用糖皮质激素 222(59.0) 31(39.2) 10.370 0.001   母亲年龄≥35岁 61(16.2) 13(16.5) 0.003 0.959   母亲吸烟 1(0.3) 1(1.3) - 0.317   胎膜早破 > 18 h 121(32.2) 14(17.7) 6.541 0.011   妊娠高血压 40(10.6) 11(13.9) 0.708 0.400   妊娠糖尿病 93(24.7) 30(38.0) 5.802 0.016   羊水异常 53(14.1) 12(15.2) 0.064 0.801   孕中-晚期感染 41(10.9) 12(15.2) 1.165 0.280   胎儿宫内窘迫 53(14.1) 9(11.4) 0.405 0.524   胎盘早剥 24(6.4) 13(16.5) 8.866 0.003   前置胎盘或胎盘前置状态 28(7.4) 18(22.8) 16.900 < 0.001   甲状腺功能异常 20(5.3) 11(13.9) 7.614 0.006   贫血 95(25.3) 18(22.8) 0.215 0.643   宫颈机能不全 28(7.4) 10(12.7) 2.316 0.128 注：[CPAP]持续气道正压通气；[DCC]延迟脐带结扎。

将单因素筛选P < 0.05的变量引入多因素非条件logistic回归分析模型，逐步回归，结果显示，出生体重 < 750 g、胎龄小、孕母妊娠糖尿病，前置胎盘或胎盘前置状态导致复苏插管的风险增加（均P < 0.05），而DCC和孕母产前足疗程糖皮质激素使用是减少复苏插管的独立保护因素（分别OR=0.222、0.368，P < 0.05），见表 3。

表 3 Table 3

表 3 影响极早产儿产房插管的多因素logistic回归分析

表 3 影响极早产儿产房插管的多因素logistic回归分析 因素 β SE Waldχ2 OR 95%CI P 胎龄(周)    < 28 2.748 0.533 26.559 15.616 5.491~44.411 < 0.001   28~ 1.815 0.421 18.535 6.139 2.687~14.023 < 0.001   30~31+6* - - 29.313 - - 出生体重(g)    < 750 2.899 0.943 9.455 18.155 2.861~115.209 0.002   750~ 1.187 0.633 3.523 3.278 0.949~11.325 0.061   1 000~ 0.603 0.445 1.835 1.827 0.365~4.530 0.176   ≥1 500* - - 9.874 - - DCC -1.507 0.356 17.899 0.222 0.110~0.445 < 0.001 孕母妊娠糖尿病 1.016 0.337 9.086 2.761 1.426~5.344 0.003 孕母产前足疗程使用糖皮质激素 -1.000 0.327 9.377 0.368 0.194~0.698 0.002 前置胎盘或胎盘前置状态 1.254 0.434 8.361 3.505 1.498~8.200 0.004 注：*为对照组，β及95%CI缺失。[DCC]延迟脐带结扎。

BPD是极早产儿发病率最高的远期并发症，严重影响患儿存活率及生存质量。BPD的发病机制由多种因素构成，机械通气造成的肺部气压伤、容量伤和肺不张是BPD发病的关键环节。而避免产房插管可以减少死亡、BPD及严重视网膜病变等早产儿常见并发症^[2-3]，降低不良预后发生风险，从一定程度上增强极早产儿救治信心。2017年，我中心极早产儿复苏时气管插管比例达28.7%，分析极早产儿复苏时气管插管原因发现，仅52%因呼吸窘迫、正压通气无效不可避免进行气管插管，因缺乏转运呼吸支持设备，为保证“转运安全”插管比例占4%，因参照2005版美国新生儿复苏指南^[9]及2011版中国新生儿复苏指南^[10]行“特殊复苏情况（评估出生体重 < 1 500 g或1 000 g）”插管比例高达44%。因此优化转运设备，更新复苏理念或策略，对减少产房插管有非常重要的影响。自2018年1月1日起，我们开始采用“支持性过渡”^[7]代替过度积极复苏的复苏理念，通过计划-执行-检查-处理（PDCA）循环进行质量控制和改进，并通过增加Shuttle转运呼吸机（包括无创呼吸支持）及配合双鼻塞、鼻咽管使用，尽可能减少不必要的产房气管插管。2017~2019年，我中心气管插管率呈逐年下降趋势，2019年气管插管比例仅11.7%，较2017年下降17%，取得较好成效。

DCC是指胎儿娩出后至少30 s以上再进行脐带结扎的方法，是胎盘输血技术中受到公认且开展最广泛的技术之一。研究证实，DCC可以降低新生儿住院期间病死率、颅内出血发生率，减少住院期间红细胞输注的发生^[11-13]。本研究提示DCC是极早产儿复苏时插管的保护因素，复苏时使用DCC的极早产儿发生插管的风险为未用DCC的0.222倍，与文献报道DCC降低产房的插管率的结果一致^[14]，考虑与DCC使大多数早产儿的断脐发生在自主呼吸或哭声之后，有利于新生儿出生后肺部血流的充盈及肺部的进一步扩张，促进自主呼吸的产生，从而实现循环系统的平稳过渡，并在一定程度上减少了极早产儿气管插管。但也有研究认为，DCC对产房气管插管率并无明显改善^[11]，因此DCC与气管插管的相关性还值得进一步深入研究。

目前产前使用糖皮质激素已广泛应用于临床，超过85%的早产儿母亲接受产前激素治疗，并成为常规^[15]。研究表明，对于即将早产的孕妇，产前给予单疗程糖皮质激素能够降低新生儿呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎和脑室内出血的发生率，且不会给产妇和胎儿带来明显不良反应，足疗程的糖皮质激素较部分使用效果更佳^[16-17]。本研究显示，产前足疗程糖皮质激素使用是极早产儿复苏时气管插管的独立保护因素，足疗程激素使用者复苏时气管插管发生风险为未足疗程使用者的0.368倍。因此，针对非急诊手术指征的孕妇均建议完成足疗程的产前激素治疗24 h后分娩为宜。

2015版美国新生儿复苏指南推荐产房内使用CPAP对存在自主呼吸的呼吸困难早产儿提供呼吸支持^[4]，产房内CPAP的使用能降低插管率^[2]。本研究结果提示插管组产房CPAP使用率较非插管组降低，但进行单因素和多因素分析时并未提示产房CPAP的使用对降低插管率作用有统计学差异。分析可能与本研究对象中总体CPAP使用率（44.6%）较高有关，同时对部分极早产儿来说，即使使用CPAP仍无法完全避免气管插管的风险。

另外在单因素分析中还提示剖宫产是极早产儿插管的保护性因素，分析可能与进行剖宫产时，复苏团队准备更加充分，早产儿避免了产道挤压等因素有关。日本出生体重 < 500 g早产儿的研究中发现，存活早产儿剖宫产率明显高于死亡早产儿（78% vs 64%）^[18]。一篇纳入7项Cohort研究的系统综述和Meta分析也提示，在25~36周胎龄臀位早产儿中剖宫产可以降低37%的新生儿期病死率^[19]。对于极早产儿患儿出生方式因各国国情和家长救治预期的不同，选择上也存在一定的差异。但是对于部分“珍贵儿”，为了提高复苏效果和存活率，可以考虑与家属沟通选择剖宫产结束妊娠。

McIntire等^[20]研究表明出生体重 < P3的足月小于胎龄儿，出生时插管率增加，表明出生时插管与出生体重的关联。本研究的单因素及多因素分析均显示，极早产儿胎龄及出生体重越小，产房插管风险越高。出生体重 < 750 g是极早产儿复苏时插管的独立危险因素。考虑原因为胎龄、出生体重越小，肺发育越不成熟，出生时新生儿呼吸窘迫发生率越高，复苏时插管风险越高。

孕母前置胎盘是妊娠晚期出血的重要原因，和早产发生关系密切，并导致围生期母婴发病率和病死率显著升高^[21]。而妊娠糖尿病可增加新生儿生后呼吸窘迫发生率，并对胎儿的生长发育及新生儿健康带来许多不利影响^[22]。本研究单因素及多因素分析均显示，妊娠糖尿病及前置胎盘或胎盘前置状态是极早产儿复苏时插管的独立危险因素。提醒我们，提高产科对妊娠糖尿病及前置胎盘的管理水平，可能有助于减少极早产儿复苏时插管。

综上所述，为了进一步降低极早产儿产房内插管风险，保证其稳定过渡，针对难免早产的极早产儿应尽量给予产前足疗程激素治疗和复苏时开展DCC；而对于胎龄越小、出生体重 < 750 g、母亲合并妊娠糖尿病、前置胎盘或胎盘前置状态的极早产儿分娩时应该配备相对固定的复苏团队，熟练掌握气管插管等复苏技术，以保证最佳复苏效果。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。