2021, Vol. 23
先天性食管闭锁-气管食管瘘(esophageal atresia-tracheoesophageal fistula，EA-TEF)是一种罕见的先天发育异常疾病，发病率为2/10 000~3.3/10 000活产儿[1-3]，手术治疗为唯一治疗方式。随着新生儿外科技术的进步，EA-TEF患儿的救治成功率逐渐提高，但目前涉及EA-TEF围手术期管理的报道有限，尤其是术后肌松药应用时程及其对预后的影响尚不清楚。本研究旨在通过对我院收治的EA-TEF患儿围手术期资料进行总结，为EA-TEF患儿术后肌松药的应用提供参考。
1 资料与方法 1.1 研究对象本研究回顾性分析了2017年9月至2019年8月期间北京儿童医院新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)收治的初治EA-TEF患儿的临床资料。患儿的围手术期诊治由同一组NICU医护人员完成。所有患儿的临床资料完整且家长签署知情同意书。本研究已在中国临床试验注册中心(http://www.chictr.org.cn)注册，注册号ChiCTR2000030891，并已获得首都医科大学附属北京儿童医院医学伦理委员会批准(IRB审编号：2019-k-340)。
1.2 临床管理及研究指标所有患儿按照同样的临床诊疗常规、根据临床病情进行手术前管理，按照统一的诊疗流程进行麻醉并完成手术，术后回到NICU由同一组医护人员进行术后诊治和护理。术后诊治和护理主要包括机械通气和气道管理、液体管理、抗生素管理、镇痛镇静和肌松药物应用管理和常规护理等。为避免牵拉造成吻合口漏，对EA-TEF患儿术后机械通气时应用肌松药物。所应用的肌松药为注射用苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：10 mg)，予0.9%氯化钠溶液稀释，持续静脉输注，剂量2~5 μg/(kg·min)。术后7~10 d行上消化道造影检查，在明确术后无吻合口漏发生后的24 h内开始肠内喂养。出院标准：达到并耐受全肠内营养，体重不低于2 kg，且无静脉用药，不需要任何呼吸支持。
收集的资料包括：母孕期及患儿一般情况、手术情况、术后肌松药应用时间、有创机械通气时间、术后吻合口漏发生情况及随访情况等。
1.3 相关定义EA-TEF分型：按照目前国际国内常用的Gross分型法，分为Ⅰ~Ⅴ型[4](Ⅰ型：食管上下两段不连续，各成盲端；Ⅱ型：食管上段与气管相通，下段呈盲端；Ⅲ型：食管上段为盲端，下段与气管相通；Ⅳ型：食管上下段分别与气管相通，呈“K”字型；Ⅴ型：无食管闭锁，单纯食管气管瘘，又称“H”型)。根据食管闭锁两端距离，又将Ⅲ型分为Ⅲa型(食管闭锁两端距离 > 2 cm)及Ⅲb型(食管闭锁两端距离≤2 cm)。
吻合口漏：术后胸腔引流管内见泡沫、黏液，食管造影时发现吻合口处有造影剂外渗，呈“憩室”样改变[4]。
1.4 统计学分析采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理与分析。正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示，非正态分布的计量资料用中位数(四分位数间距)[M(P25，P75)]表示，计数资料用例数和百分率(%)表示。正态分布资料的两独立样本比较采用成组t检验，非正态分布资料的两独立样本比较采用Mann-Whitney U检验。非正态分布资料两变量间的相关性分析采用Spearman秩相关分析。二分类的两组资料比较采用四格表卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般情况研究期间共收治初治EA-TEF新生儿58例，其中足月儿51例(88%)，中位胎龄为39(37，40)周；平均出生体重为(3 044±523)g，平均入院体重为(2 884±515)g；男婴41例(71%)。58例患儿中有30例(52%)存在多器官/系统发育畸形。入院日龄中位数值为1(1，3)d，确诊日龄中位数值为2(1，3)d；58例患儿中有50例(86%)在生后1周内确诊。58例患儿总的住院时间中位数值为20(10，25)d。
58例患儿中，14例(24%)放弃治疗。44例(76%)患儿接受手术治疗，并最终明确EA-TEF类型，其中Ⅲ型36例(82%)，Ⅳ型1例(2%)，Ⅴ型7例(16%)。35例Ⅲ型患儿接受胸腔镜手术，1例Ⅲ型患儿接受开胸手术；1例Ⅳ型患儿接受胸腔镜手术；7例Ⅴ型患儿均接受颈部切口直视手术。手术日龄中位数值为5(4，8)d。35例接受胸腔镜手术的Ⅲ型EA-TEF患儿中，Ⅲa型有14例(40%)，其中食管闭锁两端距离 > 3 cm者有3例。
2.2 围手术期呼吸支持情况58例EA-TEF患儿中，术前需要呼吸支持者18例(31%)，其中8例需要有创呼吸支持，10例无创呼吸支持。44例接受手术治疗的EA-TEF患儿中，术后需要有创呼吸支持者43例，术后有创呼吸支持时间的中位数值为5.79(4.55，6.98)d。
2.3 术后吻合口漏发生情况35例Ⅲ型EA-TEF接受胸腔镜手术患儿中，33例(94%)于术后行食管造影检查，6例(6/33，18%)经造影后证实发生吻合口漏，保守治疗后复查好转，首次住院期间均不再行吻合口漏修补术。未行造影检查的2例患儿中，1例合并十二指肠隔膜，该患儿在食管吻合术后2周行十二指肠手术，术后未开奶状态下自动出院，出院后随访资料显示该患儿未发生吻合口漏；另1例患儿术后当天发生脓气胸，临床上不除外Ⅳ型EA-TEF可能，予胸腔冲洗，术后15 d拔除气管插管后自动出院，出院后失访。接受开胸手术的这例Ⅲ型EA-TEF未发生吻合口瘘。7例Ⅴ型EA-TEF手术患儿均未发生吻合口漏。Ⅳ型EA-TEF这例患儿因病情危重，未外出行造影检查。
2.4 肌松药应用时间与术后机械通气时间及吻合口漏发生的关系35例接受胸腔镜手术治疗的Ⅲ型EA-TEF患儿中，30例(86%)术后应用肌松药。肌松药的中位应用时间为4.75(3.83，5.63)d。肌松药应用时间 > 5 d组和≤5 d组吻合口漏发生率差异无统计学意义(P > 0.05)。而肌松药应用 > 5 d组的有创机械通气时间显著长于肌松药应用≤5 d组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
| 表 1 肌松药应用时间与术后有创机械通气时间及吻合口漏发生的关系 |
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Spearman秩相关分析显示，肌松药应用时间与有创机械通气时间之间存在正相关性(rs=0.548，P=0.002)。
2.5 随访及预后情况44例接受手术治疗的患儿中，治愈/好转出院41例(93%)，放弃治疗3例(7%)；随访期间死亡2例(5%)。
30例应用了肌松药的Ⅲ型EA-TEF患儿中，放弃治疗2例，治愈/好转出院28例；随访期间死亡1例。
3 讨论EA-TEF临床主要表现为吐沫、奶后呛咳，胃管置入困难，影像学检查提示存在食管盲端，根据食管气管间的关系，本病分为5型，其中以Ⅲ型最为多见[1-2, 5]。本研究中收治的EA-TEF患儿亦以Ⅲ型为主。随着产科及新生儿科医生对先天畸形的认识不断提高，EA-TEF确诊时间逐渐提前，欧洲先天畸形监管数据库资料显示83.4%的患儿在出生时即可发现EA-TEF，90%以上生后1周内确诊[1]。本研究中确诊中位日龄为2 d，86%患儿在生后1周内确诊，与欧洲的文献报道相似[1]。
对于EA-TEF，手术治疗是唯一的治疗方式。尽管随着新生儿医学和外科手术学的进步，EA-TEF的手术成功率及术后存活率明显提高，术式也由最初的开胸手术逐渐过渡为对患儿创伤更小的胸腔镜下手术，但国内外临床数据表明EA-TEF患儿术后仍可能出现食管狭窄、吻合口漏、复发性气管食管瘘、上气道异常、反流性食管炎等并发症[6-8]。对于长距离食管闭锁的定义目前尚无统一标准[9]，但毫无疑问，食管闭锁的两端距离越大，则手术吻合后吻合口的张力越大。有研究表明，张力下吻合为术后吻合口并发症的独立危险因素[10]，因此临床上对于食管一期吻合术后早期，在保证呼吸道通畅的基础上，常给予患儿充分镇痛镇静，并应用肌松药和保持颈屈曲体位以减少吻合口漏的发生，尤其对于食管两侧断端距离远、吻合口存在较大张力者。Bagolan等[6]将食管断端距离大于3 cm定义为长距离，并建议为防止吻合口张力过大，术后患儿需进行至少6 d的有创机械通气并应用肌松药治疗。我院新生儿外科对于EA-TEF患儿，术后常规使用1周肌松药。但临床实践中众所周知的是，长时间应用肌松药会增加组织渗漏，延长有创机械通气时间。本研究对采用胸腔镜手术治疗的35例Ⅲ型EA-TEF患儿术后肌松药使用情况进行了统计学分析，结果亦证实肌松药使用时间与气管插管机械通气时间之间存在正相关关系。而气管插管机械通气带来的肺损伤和呼吸机相关肺炎的发生，不利于术后开始肠内营养，延长住院时间并增加住院费用。因此2018年欧洲先天罕见遗传病网络发表专家共识[11]，建议仅对吻合口张力较大患儿，术后应用肌松药及机械通气，而非短距离EA-TEF的常规治疗策略。本组病例中，手术患儿术后使用肌松药中位时间为4.75 d，术后食管造影提示6例(18%)发生吻合口漏，均为少量造影剂外溢，保守治疗后复查好转。本研究发现肌松药应用 > 5 d和≤5 d的患儿其吻合口漏的发生率分别为17%、22%，两者比较差异无统计学意义，而肌松药应用 > 5 d的患儿有创机械通气时间显著长于肌松药应用≤5 d的患儿，提示术后长时间应用肌松药不能明显减少吻合口漏的发生，反而有创机械通气时间将随之延长，因此不建议EA-TEF新生儿术后长时间应用肌松药物。
本研究的局限性在于：本研究为单中心、小样本量、观察性研究，且本病可能为多器官/系统发育异常的表现之一，本研究中未完全排除患儿的个体差异(如先天性心脏病、上气道异常、自身基因缺陷、中枢神经系统异常等)对研究观察指标的影响。
综上所述，本研究显示，EA-TEF新生儿术后长时间应用肌松药会增加有创机械通气时间，且吻合口漏的发生率无明显下降。本病为少见病，目前病例数有限，关于EA-TEF新生儿术后肌松药的应用时间尚无法得出有效结论，尚需进一步研究。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
志谢: 感谢北京儿童医院转运团队、新生儿外科及临床影像学团队的协作。
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