中国当代儿科杂志  2014, Vol. 16 Issue (1): 979-983   PDF    
引用本文
张光莉, 刘茹, 罗征秀，等.儿童吸入性和血源性金黄色葡萄球菌肺炎临床特点及其致病株耐药性分析[J]. 中国当代儿科杂志, 2014, 16(10): 979-983.  
ZHANG Guang-Li, LIU Ru, LUO Zheng-Xiu，et al. Clinical features of inhaled and blood-borne Staphylococcus aureus pneumonia and analysis of antibiotic resistance of the pathogen in children[J]. CJCP, 2014, 16(10): 979-983.   
儿童吸入性和血源性金黄色葡萄球菌肺炎临床特点及其致病株耐药性分析
张光莉, 刘茹, 张慧, 李颖, 张东伟, 李俊奇, 张思颖, 朱军, 罗征秀     
重庆医科大学附属儿童医院呼吸科, 重庆 400014
收稿日期：2014-7-16
基金项目：国家临床重点专科建设项目（2011-873）资助。
作者简介：张光莉，女，硕士，住院医师。
通讯作者：罗征秀，女，主任医师/ 教授。
摘要：目的 比较吸入性和血源性金黄色葡萄球菌肺炎（Staphy1ococcus aureus pneumonia， SAP）的临床特点及分离菌株的耐药性。方法 回顾分析该院2008 年1 月至2013 年12 月确诊为SAP 的44 例患儿的临床资料。44 例患儿中，24 例为吸入性感染，20 例为血源性感染。结果 吸入性SAP 以3 岁以下婴幼儿多见，血源性SAP 以6 岁以上儿童多见。吸入性SAP 患儿咳嗽、喘息、湿罗音、呼吸困难和脓胸发生率显著高于血源性感染者（P<0.05），而血源性SAP 患儿高热、意识障碍、肝肾功能异常、化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、脓毒血症和皮肤软组织脓肿发生率更高（P<0.05）。吸入性SAP 分离株对阿莫西林/ 棒酸、苯唑西林和头孢西丁耐药率显著高于血源性SAP 分离株，血源性SAP 分离株复方新诺明耐药率更高（P<0.05）。结论 吸入性SAP 好发于3 岁以下婴幼儿，呼吸道症状体征突出；血源性SAP 好发于6 岁以上儿童，感染中毒症状重，易致多器官感染和脏器功能损害。吸入性与血源性SAP 分离株的抗菌谱有差异。
关键词： 肺炎     金黄色葡萄球菌     耐药性     儿童    
Clinical features of inhaled and blood-borne Staphylococcus aureus pneumonia and analysis of antibiotic resistance of the pathogen in children
ZHANG Guang-Li, LIU Ru, ZHANG Hui, LI Ying, ZHANG Dong-Wei, LI Jun-Qi, ZHANG Si-Ying, ZHU Jun,LUO Zheng-Xiu     
Department of Respiratory Disease, Children's Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400014, China
Abstract: Objective To compare the clinical manifestations between inhaled and blood-borne Staphylococcus aureus pneumonia (SAP) and the antibiotic resistance between the isolates of inhaled and blood-borne Staphylococcus aureus. Methods The clinical data of 44 pediatric SAP cases in the Children's Hospital, Chongqing Medical University from January 2008 to December 2013 were retrospectively analyzed. Twenty-four cases were identified as inhaled SAP, and 20 cases as blood-borne SAP. Results Inhaled SAP was more common in children younger than 3 years of age, while blood-borne SAP was more prevalent in children older than 6 years of age. Patients with inhaled SAP had significantly higher incidence rates of cough, wheeze, moist rales, dyspnea and empyema than those with blood-borne SAP (P<0.05). The patients with blood-borne SAP were more vulnerable to severe fever, unconsciousness, dysfunction of liver and kidney, pyogenic osteomyelitis, septic arthritis, sepsis, and abscess of skin and soft tissues (P<0.05). Inhaled SAP isolates had significantly higher rates of resistance to amoxicillin/clavulanic acid, oxacillin, and cefoxitin than blood-borne SAP isolates (P<0.05), while the latter had a higher rate of resistance to cotrimoxazole (P<0.05). Conclusions Inhaled SAP often occurs in children younger than 3 years of age, and the respiratory manifestations are commonly seen. Blood-borne SAP often occurs in children older than 6 years of age, with the infectious-toxic symptoms that result in multiple organ infection and dysfunction. The isolates of inhaled and blood-borne SAP have different antibiograms.
Key words: Pneumonia     Staphylococcus aureus     Antibiotic resistance     Child    

金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus, SA） 是院内和社区感染常见革兰阳性病原菌，常引起 化脓性感染，还可致肺炎、脓毒血症等重症感 染[1]。由于抗菌药物的广泛使用，SA 耐药菌株增多， 尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistant Staphy1ococcus aureus, MRSA）的流行已 影响到临床治疗[2,3]。

SA 进入肺内的途径有吸入性（气源性）和血 源性感染两种途径[4,5]，吸入性感染时 SA 由上呼 吸道向下累及肺小叶，病变多分布在两下叶背部； 血源性感染者 SA 则经血行至肺，常常形成小血管 脓栓[4]，以此为中心形成脓疡，病灶多散在分布于 两肺。有研究报道吸入性与血源性金黄色葡萄球 菌肺炎（Staphy1ococcus aureus pneumonia, SAP） 临床特点不尽相同[5,6]，但在儿科的分析还不多。 现将我院收治的 44 例不同类型 SAP 临床特点及其 致病株耐药性进行回顾性分析，以了解儿童不同 感染类型 SPA 的临床特点，为临床诊治提供参考。 1　资料与方法 1.1　研究对象

研究对象为重庆医科大学附属儿童医院 2008 年 1 月至 2013 年 12 月诊断为肺炎的患儿，根据 纳入标准确定研究病例。同时满足以下 3 个条件 的病例纳入本研究：（1）临床表现符合 SAP [7]； （2）住院期间至少一次胸腔积液或血液培养 SA 阳性[8,9]；（3）病史资料完整。44 例 SAP 患儿纳 入了本研究，其中男 29 例，女 15 例；年龄 40 d 至 190 个月，中位数为 94 个月。 1.2　病例分类

SAP 根据感染途径可分为吸入性感染和血源 性感染[10]，但目前没有统一的诊断标准。本研究 中将具有外伤感染灶、肺部多发脓肿等临床表现， 急性期血培养 SA 阳性者定义为血源性感染；其他 SAP 病例归入吸入性感染。根据感染发生的场所和 时间分为社区获得性感染和医院获得性感染[11,12]。

将临床治愈、临床好转和好转签字出院者定 义为预后良好，将未愈、放弃治疗以及死亡者定 义为预后不良。 1.3　统计学分析

采用 SPSS 19.0 统计软件进行统计学处理。经 分析本研究中计量数据均不符合正态分布，以中 位数（四分位数间距）[P50（P25，P75）] 表示，计 数资料以百分比（%）表示。对不同组间计量资料 的比较行秩和检验，计数资料行χ2 检验或 Fisher 精确检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。 2　结果 2.1　病例分类

44 例 SAP 患儿中 24 例（55%）为吸入性感染， 20 例（45%）为血源性感染；38 例（86%）为社 区获得性感染，6 例（14%）为医院获得性感染。 2.2　临床特点

44 例患儿均有发热，发热程度和其他临床表 现在吸入性和血源性 SAP 两组之间有所不同，见 表 1。吸入性 SAP 患儿咳嗽、喘息、呼吸困难和 肺部湿罗音发生率显著高于血源性 SAP 患儿，血 源性 SAP 患儿高热、意识障碍发生率显著高于吸 入性 SAP 患儿。吸入性 SAP 患儿脓胸发生率显著 高于血源性 SAP 患儿；血源性 SAP 患儿肺脓肿、 肝肾功能异常、化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、 脓毒血症和皮肤软组织脓肿发生率显著高于吸入 性 SAP 患儿。

表 1 吸入性 SAP 和血源性 SAP 临床特点比较　

而社区获得性与医院获得性 SAP 的临床特点 差异无统计学意义。 2.3　分离菌株抗生素敏感性

本研究中分离菌株对万古霉素、替考拉宁、 利奈唑胺、奎鲁普丁 / 达福普丁、呋喃妥因、夫西 地酸均敏感，对氨苄青霉素和青霉素均耐药。吸 入性 SAP 分离菌株对阿莫西林 / 棒酸、苯唑西林 和头孢西丁的耐药率显著高于血源性 SAP 分离菌 株；血源性 SAP 分离菌株对复方新诺明耐药率更 高。见表 2。

表 2 吸入性 SAP 及血源性 SAP 分离菌株抗生素耐药率比较　

而社区获得性与医院获得性 SAP 分离菌株的 耐药性差异无统计学意义。 2.4　预后

血源性 SAP 患儿预后不良发生率显著高于吸 入性 SAP 组 （40% vs 8%，P<0.05）。血源性 SAP 患儿在病程 8 周时合并肢体活动异常或障碍发生率 显著高于吸入性 SAP 组（35% vs 4%，P<0.05）。 3　讨论

本研究 44 例 SAP 儿童中，吸入性 SAP 24 例， 血源性 SAP 20 例，两者比率为 1.2 : 1，低于我院 10 年前林雪峰等 [13] 报告数据。可能与我院近年 来就诊的外阜患儿比例逐年增高、就诊人群有所 变化有关。另外，家长、医护人员对儿童健康更 加重视，局部外伤和感染得以及时处理，血源性 SAP 发生率也会减少。

王群等[14] 研究发现 SAP 好发于婴幼儿和学 龄期儿童。本研究结果表明吸入性 SAP 以婴幼儿 常见（58%），血源性 SAP 则更多见于学龄期儿 童（95%）。研究报道 SA 定植与年龄相关[15,16]， MRSA 鼻前庭定植率在 5 岁以下儿童 [17]、尤其在 2~6 月婴儿中更高 [18]。此外，婴幼儿免疫功能不 成熟，常有呼吸道 S-IgA 水平低下及黏液腺分泌不 足、纤毛运动能力较差等[19]，细菌在局部不能及 时清除，可能是婴幼儿吸入性 SAP 好发的原因。 学龄期儿童活动增多，易受外伤，继发 SA 感染风 险增加，可能是血源性 SAP 多见于学龄期儿童的 重要原因。

本研究结果显示吸入性 SAP 患儿咳嗽、喘息、 呼吸困难和肺部罗音发生率显著高于血源性 SAP 患儿，分析与病原体直接刺激气道黏膜上皮，产 生气道炎症而引起过多分泌物、支气管痉挛及气 道阻塞，从而引起相应呼吸道症状体征有关 ,提 示在临床管理过程中，对于吸入性 SAP 治疗要重 视呼吸道管理。本研究还发现血源性 SAP 患儿肝 肾功能异常、化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、脓 毒血症和皮肤软组织脓肿发生率显著高于吸入性 SAP 患儿；另外，血源性 SAP 预后较吸入性 SAP 差， 更容易发生肢体活动异常或障碍，提示治疗血源 性 SAP 患儿过程中更应重视呼吸系统外脏器并发 症的监测，及时干预。

国内有学者认为局限性肺炎和少量脓胸同时 存在，或早期可见肺气囊是 SAP 的特征表现[20]。 本组 SAP 胸部 X 线常见的影像学改变为肺内炎 性浸润、肺气囊、肺脓肿、脓胸及气胸，吸入性 SAP 和血源性 SAP 的胸部 X 线改变也不尽相同。 吸入性 SAP 以肺叶或多发性肺段实变影多见，尤 其是下肺内带可见斑片状阴影，脓胸发生率较高； 而血源性 SAP 主要表现为双肺散在多发点状或片 状阴影，大小不等，常形成多发小脓肿，并以此 为中心形成脓疡，肺脓肿发生率高。两者均可出 现肺气囊和胸膜改变；SAP 的影像学改变可为单 一改变，也可以是短时间内几种表现同时存在或 互相演变[4]。

本研究结果显示吸入性 SAP 分离株对阿莫西 林 / 棒酸、苯唑西林和头孢西丁的耐药率显著高于 血源性 SAP 分离株，而血源性 SAP 分离株对复方 新诺明耐药率更高。已经明确 SA 耐药性与菌株血 清型别[21] 、SCCmec[22] 等基因分型有关。提示吸入 性 SAP 和血源性 SAP 分离株分型可能存在差异， 尚需进一步研究。

本研究对社区获得性与医院获得性 SAP 的临 床特点和分离菌株的抗生素耐药率也进行了分析 比较，没有发现具有统计学意义的差异，可能与 收集到的医院获得性 SAP 例数太少有关，还需要 进一步积累病例。

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