孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder, ASD)是一类起病于儿童早期，以社会交往、交流障碍，狭窄兴趣，重复、刻板行为为主要特征的神经发育障碍。近年来ASD的患病率持续上升，美国疾病控制与预防中心发布的最新数据表明，ASD的患病率已高达1/68^[1]。目前ASD的病因及发病机制尚不明确，治疗主要以教育训练和行为干预为主。随着各种干预体系的发展，一般认为，早期发现、早期采用科学的干预体系，能够有效改善ASD儿童的预后。目前，循证医学论证有效的主要综合干预模式包括：以应用行为分析法(Applied Behavior Analysis)为基础的干预模式、早期介入丹佛模式(Early Start Denver Model, ESDM)、孤独症以及相关障碍儿童治疗教育课程(Treatment and Education of Autistic and Related Communication-Handicapped Children)等^[2]。

ESDM为一种综合性强化干预体系，适用于1~3岁的ASD患儿，并可以延续至4~5岁儿童。由美国加州大学发展心理学教授Rogers和“孤独症之声”首席科学家Dawson博士在20余年孤独症干预实践基础上于2010年共同提出。与其他干预体系相比，ESDM是建立在正常社交-沟通发展模式的实证依据基础上，以儿童为中心，强调ASD儿童与照顾者的亲子关系，基于学习理论和正向行为方法，旨在提高ASD儿童在理解性沟通、表达性沟通、共同注意、认知、游戏、模仿、运动技能等综合能力，实现全面发展^[3]。2013年复旦大学附属儿科医院徐秀教授引进ESDM，并逐步在国内开展。迄今5年内，国内有关ESDM对ASD儿童干预疗效的研究较少，主要是探讨ESDM是否适合非英语语种国家ASD患儿的训练^[4-6]。徐云等^[4]及Colombi等^[7]的研究结果一致显示，ESDM适用于非英语语种国家ASD患儿的训练，且疗效优于常规干预训练，但研究样本量均偏小。为进一步探索ESDM对我国ASD儿童早期干预的效果，本研究对我院新诊断的40例ASD儿童进行了随机分组干预，探讨ESDM对ASD儿童的干预效果。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选取2017年9月至2018年1月于我院发育行为儿科门诊诊断的40例ASD患儿为研究对象。所有ASD患儿均符合《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)中ASD的诊断标准^[8]。采用随机数字表法分为对照组(常规干预组)和试验组(ESDM干预组)，每组20例。由于排队等待干预及家庭原因流失5例，最终常规干预组18例，其中男15例，女3例，年龄24~56个月(平均39±11个月)；ESDM干预组17例，其中男14例，女3例，年龄24~60个月(平均38±11个月)。两组儿童的年龄、性别的比较差异无统计学意义。

入组标准：(1)受试者年龄 < 5岁；(2)由两名高年资发育行为儿科专业医师根据DSM-5中关于ASD的诊断标准一致诊断为ASD^[8]，且由一名专业医师行“孤独症诊断观察量表”(Autism Diagnostic Observation Schedule, ADOS)检查阳性者入组；(3)根据患儿临床症状、体查、头部影像学及血、尿代谢筛查结果等排除脆性X综合征、Rett综合征、遗传代谢性疾病及其他神经精神器质性疾病；(4)在我院接受系统康复训练；(5)患儿及其监护人自愿参与本研究，并签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准(批准文号：20170107)。

1.2 干预方法

两组患儿干预时间均为3个月。常规干预组接受常规干预训练，包括语言训练、认知训练、作业治疗、感觉统合训练。干预时间为每周6 d，每天4次课程，每次课程半小时。ESDM干预组由接受过ESDM培训的老师实施ESDM干预，干预内容包括以儿童的兴趣为主导的、在游戏框架下开展共同注意能力、语言理解及表达能力、社交及认知能力、大运动和精细运动能力的训练。干预时间为每周6 d，每天1次课程，每次课程2 h。两组儿童均在各组老师指导下行家庭干预，每天2 h。

1.3 评估工具

干预前及干预3个月后两组均行异常行为量表(Aberrant Behavior Checklist, ABC)、儿童孤独症评定量表(Childhood Autism Rating Scale, CARS)、临床总体印象量表(Clinical Global Impression, CGI)评估。我国学者已对ABC进行了汉化，并进行了信度和效度研究，该量表适用于ASD患儿的行为评估，其ABC总量表及各因子的内部一致性系数为0.75~0.95, 具有较高的内部一致性^[9]。CARS由Schopler等^[10]于1980年编制，适用于2岁以上的人群，评估患儿的社会交流、交往、刻板行为和感觉异常、情感调节等症状程度。CGI是一份由WHO设计的用于评定临床疗效的总体评定量表^[11]，本研究应用了其中“病情严重程度”和“改善度”两项指标，即CGI-S和CGI-I。其中CGI-S采用0~7分的8级评分法，根据患儿病情做出整体评定，即0分：无病；1分：基本无病；2分：极轻；3分：轻度；4分：中度；5分：偏重；6分：重度；7分：极重。CGI-I是根据被评者目前病情与入组时相比，做出评定，即0分：未评；1分：显著进步；2分：进步；3分：稍进步；4分：无变化；5分：稍恶化；6分：恶化；7分：严重恶化。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料以中位数(四分位数间距)[P₅₀(P₂₅，P₇₅)]表示，计数资料以例数和百分比(%)表示。两组干预前后组内比较采用Wilcoxon符号秩检验，两组干预前后评估分数差值的组间比较及等级资料的比较采用Mann-Whitney U检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 干预前后两组组内ABC和CARS评分结果比较

干预3个月后，常规干预组ABC总分、社会退缩和多动2个分区及CARS总分较干预前显著降低(P < 0.01)，见表 1；ESDM干预组ABC总分、情绪不稳、社会退缩、刻板行为和多动4个分区及CARS总分较干预前显著降低(P < 0.01)，见表 2。

2.2 干预前后两组组内CGI-S评分结果比较

CGI-S评分显示常规干预组和ESDM干预组干预前后无病~极轻度、轻~中度、偏重~重度患儿比例分布情况比较差异均无统计学意义(P > 0.05)，见表 3~4。

2.3 干预前两组ABC总分、ABC 5个分区及CARS总分的比较

干预前两组ABC总分、ABC 2个分区(情绪不稳、社会退缩)和CARS总分差异无统计学意义(P > 0.05)，而两组ABC 3个分区分数(刻板行为、多动和不恰当言语)差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 5。

2.4 干预前后两组ABC总分、ABC 5个分区、CARS总分的差值比较

干预3个月后，ESDM干预组的ABC总分差值、情绪不稳、社会退缩和多动3个ABC分区差值及CARS总分差值均高于常规干预组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 6。

2.5 干预后两组病情严重程度及改善程度结果比较

干预3个月后，CGI-S评分显示ESDM干预组和常规干预组病情严重程度的比较差异无统计学意义(P > 0.05)；CGI-I评分显示两组病情变化程度的比较差异有统计学意义(P < 0.05)，其中ESDM干预组“显著进步”的比例高于对照组，见表 7。

3 讨论

本研究显示，常规干预与ESDM干预均可改善ASD患儿的异常行为，且ESDM干预在改善ASD患儿情绪不稳、社会退缩行为方面优于常规干预。Dawson等^[12]研究显示，生后早期是脑发育最快的时期，大脑的结构和功能具有很强的适应性和重组能力，早期给予合理的行为干预可提高大脑的可塑性，改善ASD患儿的社会适应能力，甚至预防ASD症状的产生。ASD的病因尚不明确，较多研究显示ASD患者的神经生物学缺陷在于缺乏对人类情绪面孔的识别^[13]、社交动作的共同注意和模仿能力^[14-16]，从而影响了ASD儿童对周围环境的关注动机，缺乏模仿学习的机会，进一步损害儿童共同注意、理解力与表达技能、社交技能、情感、认知、运动等整体能力的发展。而ESDM注重培养亲近他人和与他人交往的主动性，以提高人际交往和主动模仿能力为重点^[3]，因此，试验组采用ESDM干预后，患儿的社交和情绪控制能力提升，情绪不稳、多动、刻板等异常行为改善，可能与ESDM的教学策略—围绕社交技能展开，培养ASD患儿的主动学习动机和模仿能力的改善有关。

ESDM是基于儿童发育科学、正常婴幼儿社交-沟通发展模式及ASD对早期儿童发育影响的循证依据建立的综合性强化干预模式。Dawson等^[17]的随机对照试验证明，ESDM可改善ASD幼儿的认知和适应行为，降低ASD的病情严重程度。ESDM的理论基础是丹佛模式、应用行为分析和关键反应训练，并且在干预的过程中融合了以人际关系为基础的干预模式和应用行为分析的教育实践。ESDM的教学策略是遵从了儿童的发育进程，以儿童的兴趣为出发点，以共同游戏为框架，激发ASD儿童的社交动机，使用正向情感回应儿童表现出的沟通线索，在自然环境中提高ASD儿童全面的技能。Fulton等^[18]对38例学龄前ASD儿童进行了为期12周的ESDM干预，结果显示ESDM可改善ASD患儿的核心发展领域，减少适应不良行为。Eapen等^[19]的研究发现，ESDM干预可提高ASD患儿的视觉接收能力及智力水平，减轻ASD核心症状。Vivanti等^[20]对27例学龄前ASD儿童给予了12个月的ESDM干预，每周训练15~25 h，结果显示患儿的整体发育速度及语言理解水平显著高于常规社区干预组。Dawson等^[21]对48例18~30个月的ASD儿童进行了为期2年的随机对照研究，发现ESDM干预对ASD患儿的IQ、语言和社会适应能力的提高显著优于社区干预。Colombi等^[7]在意大利社区对22例ASD幼儿给予了6个月的ESDM干预，每周6 h，结果显示与常规干预组比较，ESDM组获得了更高的适应性技能，验证了ESDM在非英语语种国家干预的有效性。

本研究显示，干预3个月后ESDM干预组患儿情绪不稳、社会退缩、刻板、多动等异常行为显著减少，干预前后ESDM组ABC总分、情绪不稳、社会退缩和多动3个分区差值大于常规干预组，提示ESDM对ASD患儿的异常行为改善情况优于常规干预组，但因干预前两组在ABC的多动分区基线值有差异，尽管干预前后ESDM干预组在多动分区差值更大，尚不能提示ESDM对ASD患儿多动行为的改善优于常规干预组。另外，CGI-I评分显示，与常规干预组比较，ESDM干预组“显著进步”比例显著增高，提示ESDM对ASD整体病情改善度优于常规干预，与上述国外研究^{[7, 20]}结果一致。此外，ASD的核心障碍之一表现为社交障碍，因此患儿与父母或监护人的关系必然是干预的核心，ESDM是一种全天候的教学模式，强调父母参与和亲子互动。Ryberg等^[22]研究显示ESDM可提高ASD幼儿的认知、语言和适应行为，其干预策略应用于家庭是有效和可行的。Rogers等^[23]将98例14~24个月的ASD儿童随机分为父母实施的ESDM(P-ESDM)干预组和社区干预组，干预12周后显示P-ESDM干预组幼儿社交能力和发育商高于对照组，且父母与治疗师的工作关系更积极。Zhou等^[6]对23例1.5~2.5岁ASD幼儿给予了26周高强度的P-ESDM干预，父母每周接受1.5 h ESDM培训，结果显示与常规社区干预比较，P-ESDM干预可显著改善ASD幼儿的发育水平和语言能力。本研究中两组患儿均采用了家庭与机构相结合的密集干预模式，机构干预时间为每周12 h，家庭干预为每天2 h，因此，短期密集干预后ESDM组的异常行为明显改善，可能与P-ESDM有关，进一步提示在国内专业干预人员不足的情况下，培训并指导家长开展居家P-ESDM干预可增强干预效果，但本研究中家庭干预情况无法做到一致性评估是本研究的不足之处。

本研究中CARS评估结果显示两组干预后评分均降低，且干预前后ESDM组CARS评分差值更大，提示常规干预和ESDM干预均可改善ASD的核心症状，且ESDM干预更优。在干预过程中，我们遇到了一些不适应因素，如ESDM的主要特点是强调自然情景下寓教于乐的教学模式，国外治疗师主要是在融合式幼儿园或融入患儿家庭中进行干预，而因国情的差别，国内ESDM的开展在干预场景上仍较局限。另外，国内外教育理念也存在差异；丹佛发展评估表的常模来源于美国儿童，其生活自理能力等级可能高于国内同龄儿童的水平。因此，在训练过程中，我们同时给予了开展ESDM的家庭干预指导，强调多场景下、自然情景下训练。生活自理方面，避免家庭中家人对患儿的过度辅助。我们将逐步收集资料，以建立国内丹佛发展评估表常模。

综上所述，与常规干预相比，ESDM干预对2~5岁ASD儿童的异常行为改善更显著，且因其适用于多场景下训练，有利于患儿父母开展居家康复。干预后ESDM组对ASD的整体病情改善程度虽然优于常规干预组，但两组整体病情严重程度未见显著差异，可能与干预周期短及样本量小有关，因此，有必要开展大样本及长期的随访研究进一步验证ESDM对国内ASD儿童干预的有效性。