2019, Vol. 21
急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）是一种具有特征性细胞遗传学、形态学特点以及显著凝血异常等临床特点的急性白血病，由t(15;17)(q22;21)染色体易位、融合形成PML-RARα基因引起。儿童期APL是一种少见类型的白血病，占儿童急性髓系细胞白血病（acute myeloid leukemia, AML）的5%~7%[1]。APL治疗经历了几个不同阶段。在全反式维甲酸（all-trans retinoic acid, ATRA）治疗APL前，化疗方案以蒽环类化疗药物为基础，其完全缓解（complete response, CR）率约70%~80%，5年无病生存率仅有35%~45%，且早期病死率高[2]。ATRA诱导分化治疗开启了APL治疗的新篇章，ATRA联合蒽环类化疗药物成为标准治疗方案，CR率可达90%以上，治愈率达80%[3]。近二十年来，三氧化二砷（arsenic trioxide, ATO）的应用令APL疗效逐年提高，优于标准治疗方案，5年无病生存率可达95%[4]。自1998年起，上海儿童医学中心（Shanghai Children' s Medical Center, SCMC）建立了规范的APL治疗方案，又于2010年进行了方案修改，将砷剂加入诱导化疗方案，制订出SCMC儿童APL治疗方案（即SCMC APL-2010）。本研究对2010年4月至2016年7月就诊于本中心并采用SCMC APL-2010方案治疗的44例初诊APL患儿的9年治疗情况进行总结分析，为将来修正治疗方案提供循证依据。
1 资料与方法 1.1 研究对象选择2010年4月至2016年7月在本中心血液肿瘤科就诊并首次住院接受SCMC APL-2010方案治疗的APL患儿为研究对象。纳入标准：（1）年龄 < 18周岁；（2）首次连续住院治疗时间 > 1周；（3）随访资料齐全。共纳入44例APL患儿，其中男27例（61%），女17例（39%），男女比例为1.6 : 1，中位确诊年龄7.9（2.2~15.1）岁。
1.2 诊断方法APL诊断标准为[5]：具有典型的APL细胞形态学表现，分子生物学检查PML-RARα阳性或细胞遗传学检查t(15;17)阳性为典型APL。非典型APL显示为少见的PLZF-RARα、NuMA-RARα、NPM-RARα、Stat5b-RARα、F1P1L1-RARα等分子改变。
1.3 危险度分组诱导治疗按危险度分组[5]：（1）低危组：诱导治疗前外周血WBC≤10×109/L：（2）高危组：诱导治疗前外周血WBC > 10×109/L。
1.4 资料收集所有患儿均在我院规律治疗，收集患儿年龄、性别、血常规、乳酸脱氢酶、不良事件及其治疗方法等资料。
1.5 治疗 1.5.1 全身化疗一旦确诊立即按SCMC APL-2010方案开始治疗，诱导治疗得到CR后接受巩固和维持治疗，总疗程共18个月。具体方案如下：（1）诱导治疗：ATRA每日25 mg/m2，第1~28天，口服；ATO每日0.2 mg/kg，第1~28天，静脉滴注。起病时WBC > 10×109/L或第8天后WBC > 20×109/L，加用柔红霉素（daunorubicin, DNR）每日40 mg/m2，第8~10天，静脉滴注；阿糖胞苷（cytarabine, Ara-c）每日100 mg/m2，每12 h 1次，第8~12天，皮下注射。（2）巩固治疗1：DNR每日40 mg/m2，第1~3天，静脉滴注；Ara-c每日100 mg/m2，每12 h 1次，第1~7天，皮下注射。巩固治疗2：ATRA每日25 mg/m2，第1~28天，口服；ATO每日0.2 mg/kg，第1~28天，静脉滴注。巩固治疗3同巩固治疗1。（3）维持治疗：ATRA每日25 mg/m2，第1~28天，口服；Ara-c每日75 mg/m2，每12 h 1次，第8~12天，皮下注射；高三尖杉每日3 mg/m2，第1~7天，静脉滴注；ATO每日0.2 mg/kg，第1~14天，静脉滴注。休疗14 d，Ara-c每日75 mg/m2，每12 h 1次，第8~12天，皮下注射；巯嘌呤每日75 mg/m2，第1~7天，口服。共4轮，终止治疗。
1.5.2 预防中枢神经系统白血病APL患儿在CR后接受三联（甲氨蝶呤、Ara-c、地塞米松）鞘注，巩固治疗每阶段各1次，维持治疗前3轮各1次，共6次。
1.6 疗效评估及不良事件疗效评估参照《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年版）》[5]。诱导阶段评估：骨髓评价一般在4~6周、血细胞计数恢复后（WBC≥2×109/L，PLT≥80×109/L）进行，此时，细胞遗传学一般正常。分子学评估一般在2个巩固疗程后判断。2年内每3个月应用PCR检测融合基因，融合基因持续阴性者继续维持治疗；融合基因阳性者4周后复查，复查阴性者继续维持治疗，阳性者按复发处理。不良事件参照常见不良反应事件评价标准（Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE）分类、分级[6]。
1.7 随访内容对所有患儿采用门诊、电话、网络等方式随访预后，随访日期截至2019年3月31日，中位随访时间为5.29（0.04~8.96）年，随访内容包括是否出现复发、任何原因的死亡、不良事件（感染、第二肿瘤）、失访等。失访指完成全部治疗后并且无事件下失去联系。早期死亡指自治疗开始30 d内死亡的患儿。
1.8 统计学分析采用SPSS 17.0软件进行数据处理。非正态分布计量资料以中位数（范围）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料采用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，并绘制生存曲线，组间生存率的比较采用log-rank法。P < 0.05为差异有统计学意义。无事件生存（event-free survival, EFS）期指自诊断至第一次事件或末次随访日期。这段时间的生存率称为EFS率。总生存（overall survival, OS）期指自诊断至死亡或末次随访时间。这段时间的生存率为OS率。
2 结果 2.1 临床特征44例APL患儿中，中位WBC 16.3（0.9~117.5）×109/L，中位PLT 50（11~334）×109/L，中位乳酸脱氢酶884（508~1 877）U/L。高危组16例，低危组28例，两组间年龄、性别、PLT比较差异无统计学意义（P > 0.05）；高危组乳酸脱氢酶增高比例高于低危组（P < 0.05）。见表 1。
| 表 1 高危组和低危组临床特征比较 |
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44例APL患儿均接受诱导缓解治疗，1例在诱导治疗阶段第17天因严重分化综合征（differentiation syndrome, DS）导致急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）早期死亡，余43例经1个疗程达CR为42例，1例经2个疗程达CR，总CR率为98%，中位CR时间为34（29~51）d。
2.3 治疗疗效和生存分析44例患儿中1例融合基因监测连续2次阳性（骨髓涂片细胞学CR）后行造血干细胞移植，目前存活。Kaplan-Meier生存分析显示，9年EFS率为96%±3%，OS率为97.7%±2.2%（图 1~2）。低危组9年EFS率和OS率为100%，均高于高危组（9年EFS率为88%±8%，9年OS率为94.1%±8.3%），但两组差异无统计学意义（χ2=3.388，P=0.070；χ2=1.709，P=0.208）。见图 3~4。
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图 1 44例APL患儿9年无事件生存曲线 |
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图 2 44例APL患儿9年总体生存曲线 |
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图 3 高危组和低危组APL患儿9年无事件生存曲线 |
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图 4 高危组和低危组APL患儿9年总体生存曲线 |
44例APL患儿中，发生感染41例（93%）、粒细胞减少29例（66%）、肝功能损害1~2级16例（36%）、DS 12例（27%，其中死亡1例）、胃肠道疾病12例（27%）、QT间期延长7例（16%）、睾丸炎1例（2%）。
12例发生DS患儿的具体症状包括：发热、呕吐、头晕头痛、水肿、呼吸困难等。其中1例因严重DS发生ARDS早期死亡，其他DS患儿停ATRA后症状消失再次应用，未再出现DS。DS治疗方法：运用糖皮质激素、利尿、ATRA减量或停药等。见表 2。
| 表 2 12例APL患儿发生DS的基本情况 |
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低危组不良事件发生率与高危组相比，差异无统计学意义（P > 0.05），见表 3。
| 表 3 高危组和低危组不良事件比较 [例（%）] |
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APL是一类基本不需造血干细胞移植，可通过常规化疗就能治愈的AML亚型。临床研究显示，ATRA和砷剂治疗APL能获得更高CR率，可达90%以上，但仍存在15%~25%复发率[4, 7-8]。APL的发病原理是PML-RARα融合蛋白引起细胞分化停止在早幼粒细胞阶段[9-10]。最早在1980年研究者发现ATRA可以作用于PML-RARα诱导早幼粒细胞向粒细胞阶段分化成熟[11]。既往研究显示，诱导治疗采用ATRA联合化疗能获得较高的CR率（96%）、EFS率（76%）及OS率（80%）[12]。本中心2008年报道的AML-XH-99-M3方案临床总结中，以ATRA联合化疗为基础的7年EFS率达73.4%±9.4%，OS率为91.2%±6.0%[13]。虽然在当时取得了很大进步，但是单用ATRA CR时间较短，另外ATRA联合化疗还是有部分患者复发。后来研究发现，ATRA和砷剂治疗APL是通过诱导PML-RARα融合蛋白的降解从而清除了APL细胞[14]。临床上通过联合化疗，APL患者能获得CR，进一步研究显示ATRA和砷剂联合常规化疗有助于清除残留白血病干细胞。
国外报道标准诱导治疗APL能较好地降低死亡率（特别是早期死亡），改善预后，成人CR率达95%，治愈率超过80%[3]。巩固治疗阶段，对于高危APL患者，Ara-c可以有效地延长EFS期和OS期。ATRA和砷剂治疗APL，儿童CR率达95.4%，6年EFS率达92.5%±4.2%[15]。本研究患儿接受诱导治疗，除早期死亡1例外，1或2个疗程后均达到CR，9年EFS率为96%±3%，OS率为97.7%±2.2%，接近欧美等发达国家水平。高危组乳酸脱氢酶增高比例高于低危组，但两组EFS率和OS率无差异，说明当前治疗方案可以达到满意的CR率和长期生存。ATRA和砷剂应用使APL复发大幅减少，相对而言，早期死亡的控制尤为重要。其中凝血功能障碍和DS是早期死亡最主要的原因。本组1例因发生DS导致ARDS早期死亡，虽在治疗早期应用了糖皮质激素，但并未避免患儿死亡发生。关于糖皮质激素预防DS的回顾性研究发现，预防使用糖皮质激素可以降低严重DS的发生率，但并不能降低DS病死率[16]；ATRA可以促进uPA受体表达抑制uPA诱发的纤溶亢进，同时ATRA抑制annexinⅡ的表达，从而迅速纠正出血表现[17]。本组无凝血功能障碍相关早期死亡，可能与我们在病例确诊后尽早使用ATRA有关。
对于APL儿童以及老年患者，ATRA和砷剂联合化疗方案中，完成化疗后易发生骨髓抑制，发生粒细胞减少继发不同程度感染，是导致治疗相关死亡的重要原因。ATRA和砷剂用于治疗APL被证明是安全的。与常规化疗药物相比，砷剂较少导致骨髓抑制。砷剂常见的不良反应有1~2级肝功能损害、胃肠道不良反应、QT间期延长等，以上不良事件大多在减量或停药后恢复正常[9-10]。本研究中93%患儿在治疗过程中均发生不同程度的治疗相关感染。16%患儿出现QT间期延长，无患儿停用砷剂。国外报道约有3%~30%患者出现DS，相关病死率约占5%~29%[2]，本研究中27%（12/44）患儿出现DS，1例死亡（1/12，8%），ATRA停用、减量或激素治疗后，未再发生DS。
目前APL治疗的焦点在于巩固治疗和维持治疗。APL治疗目的是维持高EFS率和OS率，减少患者的支出和提高生活质量。虽然Xin等[18]研究显示ATRA和砷剂联合化疗较单独化疗能取得很好的OS率和EFS率。研究显示，低危组维持治疗与经典ATRA联合化疗方案相比，巩固治疗后仅用ATRA和砷剂维持治疗不但可以获得更长的EFS期和OS期，治疗相关的不良事件发生率也显著降低[19]。维持治疗中联合化疗是导致感染发生率高的主要原因。儿童各脏器尚未发育完全，经过强化疗导致骨髓抑制继发严重感染，易导致多脏器功能受损，随之治疗相关死亡风险增加。本研究所有患儿治疗方案一致，未按照常规危险度分层治疗。虽获得较高的EFS率和OS率，但对于低危患儿，化疗强度较大，治疗相关感染增多，从而影响患儿近期甚至远期生活质量，导致患儿治疗费用及家庭生活支出随之增加。
综上所述，本研究回顾分析了SCMC APL-2010方案治疗儿童APL 9年的情况，远期疗效接近发达国家水平，但也发现方案的不足。这为我们修正方案和将来治疗儿童APL积累了宝贵的经验。目前中国儿童肿瘤协作组（China Children Cancer Group, CCCG）制定出了中国儿童APL规范化治疗方案（即CCCG-APL 2017方案），按照危险度分层来治疗儿童APL。我们的目标是对不同的目标人群，依据危险度分层保证高的EFS率和OS率前提下采用合适的治疗强度治疗。
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