国际上公认强化后的早产儿母乳应作为早产儿肠内营养首选^[1]，但极低出生体重（VLBW）早产儿肠道环境特殊，需经历开奶、微量喂养、奶量递增及静脉营养支持等过程，待肠道耐受性稳定后才可引入母乳强化剂。早产儿母亲初乳中因含有许多营养物质及免疫因子^[2]，被认为是早产儿开奶的最佳奶源，但母婴分离、母乳不足或存在喂养禁忌等原因使部分VLBW早产儿无法实现母乳开奶，这种情况下选择何种开奶奶方值得探讨。标准早产儿配方奶（standard preterm formula, SPF）因富含蛋白、热量较高，是国内大多新生儿重症监护室（NICU）在母乳受限时用于开奶的选择，但其易加重胃肠道负担，是早产儿发生喂养不耐受的主要危险因素^[3]。有研究者认为使用深度水解蛋白配方奶（extensively hydrolyzed protein formula, eHF）开奶可在不影响早期生长发育的前提下，减少早产儿喂养不耐受、改善胃食管反流和降低感染发病率^[4-5]。本研究采用前瞻性随机对照研究方法，将使用母乳开奶的患儿作为对照，对比分析SPF和eHF应用于VLBW早产儿开奶的临床资料，以探讨未成熟儿早期开奶的适宜策略。

1 资料与方法 1.1 研究对象

将2014年9月至2017年2月入住我院NICU的符合以下条件的VLBW早产儿纳入本研究：胎龄＜34周；出生体重＜1 500 g；家属签署知情同意书；最终成功实现强化母乳喂养。排除先天性消化道畸形、遗传代谢疾病、中枢神经系统疾病、内分泌疾病以及住院期间死亡者。

1.2 分组

经我院伦理委员会讨论后，本研究采用不完全随机分组法：符合入选条件者，母乳充分者采用亲母母乳开奶，母乳提供量低于开奶所需奶量的90%且同意他人母乳喂养者，使用母乳库中早产儿母乳开奶，此两种情况均纳入对照组；母乳提供量＜90%开奶所需奶量或因其他原因不能及不愿接受他人母乳喂养者，由监护人签署知情同意书后，将其随机分在SPF组和eHF组，分组方法为随机数字表法。SPF组使用雅培院内专用早产儿特护即食配方奶Similac Special Care喂养（热卡密度68 kcal/100 mL，蛋白质含量2.1 g/100 mL）；eHF组使用雀巢蔼儿舒喂养（热卡密度71 kcal/100 mL，蛋白质含量2.1 g/100 mL）；对照组给予亲母母乳或母乳库中早产儿母亲乳汁喂养。根据《中国新生儿营养支持临床应用指南》^[7]建立母乳库，收集母乳富裕、自愿捐赠且符合条件者的母乳。

1.3 喂养方法

根据2013年《中国新生儿营养支持临床应用指南》^[6]，出生体重＞1 000 g且病情相对稳定者，12 h内开奶；生后5 min Apgar评分＜5分、脐动脉插管或出生体重＜1 000 g者，24~48 h开奶。初始奶量10~30 mL/(kg·d)，以15~20 mL/(kg·d)的速度添加至足量[150~180 mL/(kg·d)]。出生体重＜1 500 g者采用微量喂养[奶量10~15 mL/(kg·d)，在3~7 d内维持≤20 mL/(kg·d)^[7]]。奶量≥100 mL/(kg·d)时添加母乳强化剂，剂量由1 g/100 mL母乳起，耐受者于5~7 d内逐渐增至5 g/100 mL母乳。

1.4 静脉营养方法

依据《中国新生儿营养支持临床应用指南》^[6]，生后即应用氨基酸，初始1.0~2.0 g/(kg·d)，添加速度0.5~1.0 g/(kg·d)，最高3.5 g/(kg·d)；脂肪乳于生后24 h内应用，初始0.5~1.0 g/(kg·d)，添加速度0.5 g/(kg·d)，最高3.0 g/(kg·d)；血糖稳定的前提下糖速从4.0~8.0 mg/(kg·min)起，以1.0~2.0 mg/(kg·min)的速度增加，不超过11.0~14.0 mg/(kg·min)；按照推荐需要量供给维生素和电解质。

1.5 观察指标

喂养人员、护理人员及观察指标测量人员均经过统一培训，且采用盲法。

（1）生长发育指标：于入院1 h内及每日早晨固定时间称取早产儿裸重（精确到10 g），生后1 h内及每周一早晨测量身长、头围（精确至0.1 cm），计算日平均体重增长率、周平均身长增长速率、周平均头围增长速率。

生长指标增长速率计算法参照文献^[8]：体重增长速率[g/（kg·d）]=[1 000×ln（出院时体重/出生体重）]/（出院日龄-恢复至出生体重日龄）；身长、头围增长速率（cm/周）=（出院测值-出生测值）/住院周数。

（2）实验室指标：①采集日龄7 d清晨空腹静脉血，测量血清钙、磷、尿素氮和前白蛋白等生化指标；②测量出院当天末梢血血红蛋白和嗜酸性细胞水平。

（3）喂养指标：包括达到足量喂养时间及胎便转黄时间。

（4）喂养不良事件指标：喂养不耐受、新生儿败血症、坏死性小肠结肠炎的发生率。

根据2003年美国儿科学会指南^[9]，包括任意一项以下表现者即诊断为喂养不耐受：（1）严重的腹部膨胀或变色；（2）肠穿孔征象；（3）明显血便；（4）胃潴留量≥间隔喂养2~3次总量的25%~ 50%；（5）胆汁反流或呕吐；（6）严重呼吸暂停或心动过缓；（7）严重心肺功能不全。新生儿败血症的诊断和处理依据《新生儿败血症诊疗方案》^[10]；坏死性小肠结肠炎的诊断参照《实用新生儿学》有关标准^[11]。

（5）其他指标：住院时间、宫外生长迟缓（EUGR）发生率及出院时体重、身长、头围所占百分位下降比例等。

出院时体重、身长及头围所处百分位下降比例：指比较同一患儿出生时和出院时同一生长指标的百分位，其变化可用于评估住院期间相应指标生长速率是否接近宫内生长曲线。

1.6 统计学分析

采用SPSS 19.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。计数资料采用例数和率（%）表示，多组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率检验，组间两两比较采用卡方分割法，调整检验水准为0.0125。

2 结果 2.1 基本情况

共92例患儿纳入，其中1例因病死亡，2例因家长原因未能使用强化母乳喂养，3例因提前出院而退出，最终纳入86例患儿资料进行分析，其中男性45例，女性41例，最小胎龄28⁺³周，最低出生体重990 g。SPF组31例，eHF组27例，对照组28例。各组患儿性别分布、胎龄、出生体重、头围和身长的比较差异无统计学意义，见表 1。

2.2 三组喂养情况及生长指标的比较

SPF组、eHF组和对照组三组间住院期间体重、头围及身长增长速率、住院时间和出院时EUGR发生率的比较差异无统计学意义；SPF组患儿的身长百分位下降率明显低于对照组（P＜0.05）；各组的胎便转黄时间显示为SPF组＜eHF组＜对照组；SPF组的足量喂养时间明显短于eHF组和对照组（P＜0.01），而后二者无显著差别。见表 2。

2.3 三组血液分析及血生化相关指标水平的比较

三组患儿生后1周血钙、血磷、血清尿素氮水平比较差异无统计学意义；SPF组和eHF组血清前白蛋白水平明显低于对照组（P＜0.01）；SPF组和eHF组出院前Hb水平明显高于对照组（P＜0.01）；eHF组出院前嗜酸性粒细胞百分比明显低于SPF组（P＜0.01）。见表 3。

2.4 三组喂养不良事件的比较

三组患儿喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎及新生儿败血症发生率的比较差异无统计学意义，见表 4。

3 讨论

对于胎龄＜34周、体重＜2 000 g或有营养不良高危因素的早产儿建议使用强化母乳或早产配方奶，时机为摄入奶量达到80~100 mL/kg时^{[1, 12]}。我国一项多中心研究将添加母乳强化剂的时机提前至喂养量达到60~80 mL/(kg·d)时，患儿平均添加母乳强化剂的日龄为第11天^[13]。本课题组既往研究中＜34周VLBW早产儿开始添加母乳强化剂的平均日龄为12.21±3.55 d^[14]。此期间开奶所用奶源在临床上并未统一。

早产儿生后早期理想的体重增长速率应接近孕晚期胎儿宫内增长速率17 g/(kg·d)，平均15~20 g/(kg·d)^[15]。本研究显示3种奶方开奶的早产儿的院内体重、身长和头围生长速率和出院时EUGR发生率无显著性差异，且均在平均理想范围内，提示SPF和eHF用于VBLW早产儿开奶不会影响短期院内生长，也未增加EUGR的发生率。本研究还发现SPF组患儿的身长增长速度较对照组更接近理想宫内生长曲线。但另有研究显示，eHF喂养的早产儿体重增长较等热量整蛋白早产儿奶喂养者慢，一方面由于水解蛋白配方喂养儿食物与肠道接触时间减少，导致氮吸收减少^[16]，另一方面和水解蛋白配方奶喂养后从尿液排出的必需氨基酸较多。本研究未显示eHF组的患儿生长延迟，可能与本研究中的对象仅在开奶期使用不同奶方，最终全部采用强化母乳配方喂养，且使用静脉营养提供了营养补充有关。

胎便转黄时间可反映早产儿肠道蠕动及肠道动力的情况。本研究发现eHF和SPF开奶的患儿胎便转黄时间均早于母乳开奶的患儿，且全肠道营养的建立以SPF开奶组最先到达，显示eHF和SPF可促进肠道营养建立，对维持早产儿早期稳定生长有积极作用。母乳开奶的患儿胎便排净耗时最长，建立全肠道营养时间也相对较长，导致该组患儿住院时间最长，部分患儿出院前已进入生理性贫血期，故该组患儿出院前Hb最低。但各研究结论存在差异，如Picaud等^[17]使用等热卡（80 kcal/100 mL）部分水解蛋白配方喂养胎龄28.9±1.7周的早产儿，与SPF喂养早产儿相比，达到全胃肠道营养的时间无差异；Mihatsch等^[18]对胎龄小于33周早产儿的研究表明，水解蛋白配方乳喂养早产儿比SPF喂养能更快建立全胃肠道营养。

嗜酸性粒细胞作为炎症反应的主要效应细胞，参与调节细胞迁移、黏液分泌及血管舒缩等过程，多种变应性疾病如牛奶蛋白过敏、特应性皮炎、变应性鼻炎、哮喘等均存在不同程度的血嗜酸性细胞增高。已有研究发现使用eHF治疗后的哮喘患儿外周血嗜酸性粒细胞百分比均显著降低，提示eHF有利于抑制或阻断气道炎性反应^[19]。本研究同样发现eHF开奶的VLBW早产儿外周血嗜酸性粒细胞比例明显降低，提示eHF有可能在降低VLBW早产儿远期过敏性疾病发病率方面有积极作用。

钙、磷构成骨骼的主要成分，胎儿期约80%的钙、磷于妊娠24周至足月期间储存，早产导致宫内钙、磷储备不足，故早产儿易发生骨代谢异常，影响生长。本研究提示不同奶方开奶的患儿血清钙、磷水平无明显差异，提示eHF喂养在短期内不会对钙、磷有显著影响。曾有学者尝试使用部分水解配方喂养无母乳来源的早产儿，发现这些早产儿的氮在肠道的吸收率降低，改用早产儿配方奶喂养后其骨矿化早期追赶更佳^[20]，但该研究时间较为久远，且近年eHF用于早产儿喂养的远期研究较少，故eHF对骨代谢的长期影响尚需随访更长时间来获得数据。

血清前白蛋白是由肝细胞合成的糖蛋白，半衰期短至1.9 d，可随机体蛋白能量的增减而迅速发生改变，为目前国际上评价营养状况和监测营养支持效果的重要指标之一：（1）作为蛋白质营养指标，提示早期营养不良和亚临床营养不良^[21]；（2）作为典型的急性正相蛋白，结合CRP作为检测感染和监测感染控制的重要指标；（3）动态监测可灵敏反映窒息早产儿肝脏损害的情况和转归。前白蛋白作为患儿体内的非特异性宿主防御物质，在对照组水平高，符合母乳喂养儿免疫水平相对较高的既有研究成果。本研究显示母乳和eHF开奶的早产儿血清前白蛋白水平明显高于SPF开奶的患儿，提示母乳和eHF开奶可能改善早期及亚临床营养不良，且均存在免疫增强作用，支持eHF作为母乳开奶条件不足的补充。

国内外关于eHF的主要争议集中于其能否促进早产儿住院期间生长发育，而对其安全性给予一致肯定^[22]：（1）所含的肽类或氨基酸分子量较小，能促进胃排空；（2）加速胃肠运输，缩短胃肠转运时间；（3）降低阿片受体激动剂－乳蛋白的活性；（4）诱导胃动素、胃泌素分泌，促进消化道发育。对小早产儿使用eHF、SPF和母乳的肾功能检测结果比较，各组对象的血尿素氮和肌酐均在正常范围^[23]。在本研究中，未发现三组早产儿血清尿素氮水平、喂养不耐受和坏死性小肠结肠炎发生率的差异，证实对VLBW早产儿早期使用eHF是安全的。

综上所述，本研究对住院早期、胎龄34周以下的早产儿使用SPF和eHF开奶，并与母乳开奶进行对比，结果显示：早期、短期使用SPF和eHF开奶较为安全，短期内不影响早产儿血清钙磷水平和生长速率、不会增加EUGR发生率。与母乳相比较，SPF和eHF开奶在促进胃肠动力方面有一定优势。SPF可更快促进全肠道营养建立，而eHF可能对改善早期及亚临床营养不良、为VLBW早产儿提供免疫支持和减低远期过敏性疾病发病率等方面存在积极作用。本课题组期望在进一步推进早产儿母乳喂养的同时，探讨早产儿院内水解蛋白配方奶的应用前景，并将通过扩大样本量、延长追踪时间进一步探索。