患儿A，女，双胞胎之大，1岁2月龄，湖南湘潭人，因发热1 d于2020年1月29日23 : 26入院。患儿于2020年1月28日（起病第1天）出现发热，最高体温38.1℃，轻微咳嗽，无痰，偶有喷嚏，无寒战、抽搐、鼻塞、流涕，无气促、纳差、呕吐、腹泻等不适。1月29日就诊湘潭市第一人民医院儿童发热门诊，并收住入院。患儿系第1胎第1产，36⁺⁶周剖宫产出生。出生时无窒息抢救史，生后1周体检发现卵圆孔未闭，3月龄复查卵圆孔闭合。生后混合喂养，身体健康，生长发育与同龄儿无明显差异，无其他基础疾病，按时完成儿童期免疫规划推荐的疫苗接种。患儿祖父于2020年1月15日自湖南湘潭去湖北武汉访亲戚，1月16日自武汉返回湘潭。1月24日家族聚餐2 h，患儿A及患儿B（患儿A的异卵双胞胎妹妹）与祖父母均有密切接触，期间有亲吻面颊、拥抱等亲昵行为。1月29日患儿祖父母均确诊为新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染。一同聚餐人员中还有患儿外祖父于1月28日出现发热、咳嗽，肺部CT显示为外周性肺炎，鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸阴性，临床诊断SARS-CoV-2感染的肺炎。

入院体查：神志清楚，精神一般。T 36.2℃，P 120次/min，R 28次/min。颈部可扪及数个黄豆样大小淋巴结，质软，无压痛，活动度可，结膜无充血，唇无发绀，咽红，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，未见脓性分泌物，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率120次/min，律齐。腹软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。手足无皮疹，指趾端及肛周无脱皮。四肢肌力、肌张力可，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

入院后实验室检查：1月30日（起病第3天）血常规示WBC 5.94×10⁹/L，红细胞4.19×10¹²/L，血小板255×10⁹/L，血红蛋白111 g/L，淋巴细胞比值76.4%。血液支原体抗体、衣原体抗体、鼻咽拭子甲乙流感病毒抗原、呼吸道病原体抗原七项检测均阴性，粪常规正常。降钙素原、C反应蛋白（CRP）、心型肌酸肌酶、乳酸脱氢酶、白蛋白、肌酐、尿素氮、凝血功能、血糖检测结果等见表 1和表 2。起病第3天和第5天鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸检测结果均阳性，血液SARS-CoV-2核酸检测均阴性。起病第3天肺部CT未见明显异常（图 1）。心脏彩超检查正常。

患儿入住感染科隔离病房后，予以静脉注射用丙种球蛋白[华兰生物股份有限公司，2.5 g/支，400 mg/(kg · d)，每日1次，共3 d]、注射用炎琥宁（湖南恒生制药股份有限公司，80 mg/支，80 mg/次，每日1次，共3 d）治疗，并给予重组人干扰素α2b喷雾剂（天津未名生物医药有限公司，20 mL/支，1喷/次，每3 h 1次，共2 d）及干扰素雾化（北京远策药业有限责任公司，300万U/支，150万U/次，每日2次，共5 d）治疗。入院第2天（起病第3天）体温恢复正常，后体温稳定。入院第3天（起病第4天）咳嗽消失。入院第8天和第9天（起病第9天、第10天）连续2次复查鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸均为阴性，于2月6日（起病第10天）出院。出院后居家隔离。多次电话随访及面访正常。

患儿B，女，双胞胎之小，1岁2月龄，湖南湘潭人，因咳嗽、打喷嚏2 d于2020年1月29日23 : 26入院。患儿2020年1月27日（起病第1天）出现轻微咳嗽、打喷嚏，无咳痰，无发热、鼻塞、流涕，无呕吐、腹泻等。1月29日就诊湘潭市第一人民医院儿童发热门诊，于23 : 26收住入院。患儿B系第1胎第2产，36⁺⁶周剖宫产出生，出生时无窒息抢救史，生后混合喂养，身体健康，生长发育与同龄儿无明显差异，无其他基础疾病，按时完成儿童期免疫规划推荐的疫苗接种。流行病学史同患儿A。

入院体查：神志清楚，精神一般。T 36.6℃，P 118次/min，R 30次/min。颈部可扪及数个黄豆样大小淋巴结，质软，无压痛，活动度可，结膜无充血，唇无发绀，咽红，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，未见脓性分泌物，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率118次/min，律齐。腹软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。手足无皮疹，指趾端及肛周无脱皮。四肢肌力、肌张力可，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

入院第2天（起病第4天）鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸检测阴性，肺部CT示双肺支气管血管束稍增多，双肺胸膜下区可见少许条索状、斑片状密度增高影（图 1）。心型肌酸肌酶和乳酸脱氢酶增高，血液支原体抗体、衣原体抗体、鼻咽拭子甲乙流感病毒抗原、呼吸道病原体抗原七项检测均阴性。降钙素原、CRP、白蛋白、肌酐、尿素氮、凝血功能、血糖检测结果等见表 1和表 2。

患儿B入住感染科隔离病房后，给予与患儿A除丙种球蛋白以外的相同治疗。入院第3天（起病第5天）稍有腹泻，大便稀糊，2~4次/d，加用双歧杆菌四联活菌片口服（杭州远大生物制药有限公司，0.5 g/次，每日3次），5 d后大便减少为1~2次/d。入院第4天（起病第6天）患儿咳嗽消失。入院第5天（起病第7天）出现低热，最高体温38.1℃。起病第8天复查血常规示WBC 8.73×10⁹/L，红细胞4.38×10¹²/L，血小板288 ×10⁹/L，淋巴细胞比值80.6%，CRP 13.92 mg/L。呼吸道病毒七项抗原阴性。患儿在入院第4天（起病第6天）、第6天（起病第8天）复查鼻咽拭子及血液SARS-CoV-2核酸检测均阴性。入院第6天中午（起病第8天）患儿体温恢复正常，腹泻消失，于2月6日（起病第11天）出院。出院后居家隔离。多次电话随访及面访正常。

讨论：2019年12月，我国湖北武汉出现SARS-CoV-2感染暴发流行的疫情。病源学分析显示，SARS-CoV-2是一种β属冠状病毒，与人类严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）属于不同的进化枝^[1]。最初确诊的41例成人SARS-CoV-2感染患者中，重症13例（32%），死亡6例（15%），显示了SARS-CoV-2感染所致疾病的严重性^[2]。Guan等^[3]对2020年1月29日前1 099例SARS-CoV-2感染病例进了回顾性分析，发现中位潜伏期为3 d，最常见的症状是发烧（87.9%），其他症状包括咳嗽（67.7%）、腹泻（3.7%）和呕吐（5.0%），76.4%的患者存在肺炎，25.2%的患者至少有一种潜在疾病（如高血压、慢性阻塞性肺病），15.7%的病例为重型，15岁以下病例占0.9%。截至2020年2月7日24时，据不完全统计，全国报告儿童SARS-CoV-2感染确诊病例285例^[4]。

本文报道的双胞胎女童的祖父于2020年1月15日去湖北武汉访亲，于1月16日返回湖南湘潭家中。两患儿于1月24日与祖父母聚餐时有密切接触。祖父母于1月29日确诊SARS-CoV-2感染。两患儿分别于1月27日、1月28发病，提示SARS-CoV-2感染的潜伏期为3~4 d，与Guan等^[3]报道潜伏期中位数3 d一致。同时也提示家庭密切接触是儿童SARS-CoV-2感染的主要传播方式^[5]，与儿童SRAS-CoV和MERS-CoV感染的传播方式相似^[6-7]。

患儿A接触SARS-CoV-2确诊病人4 d后，以低热起病，最高体温38.2℃，热程2 d，轻微咳嗽，肺部CT正常，两次SARS-CoV-2核酸检测阳性，确诊为SARS-CoV-2感染。患儿B接触SARS-CoV-2确诊病人3 d后以轻微干咳和打喷嚏起病，起病第5天出现腹泻，大便稀糊，2~4次/d，第6天咳嗽消失，第7天低热，最高体温38.1℃，第8天体温恢复正常、腹泻消失。起病第4天肺部CT示双肺胸膜下区可见少许条索状、斑片状密度增高影。SARS-CoV-2核酸检测阴性，支原体、衣原体、流感病毒及常见呼吸道病毒检测阴性。基于患儿B的临床表现、肺部CT结果、流行病学史及家族聚集发病史等，临床诊断为SARS-CoV-2感染。患儿A和患儿B均无高热、气促、呼吸困难及多系统损害表现，符合儿童SARS-CoV-2感染以症状轻、恢复快、发热和咳嗽较为常见、可有腹泻、呕吐、多在1周内消失的临床特点^[5]。

患儿B两次鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸、血液中核酸检测均呈阴性，可能与患儿年龄小，鼻咽拭子采集时配合度不好、鼻咽拭子采集深度不够以及试剂盒的稳定性、实验操作技术等多种因素有关^[8]。世界卫生组织曾指出, 对高度怀疑感染MERS-CoV，但呼吸道标本检测结果为阴性者，应在其他多个部位采集标本进行检测^[9]。Guan等^[3]发现，在1 109例SARS-CoV-2感染确诊患者中，部分患者出现消化道症状，如腹泻（3.7%）和呕吐（5.0%），其中62个粪便样本中有4个（6.5%）SARS-CoV-2阳性，另外4个患者的直肠拭子检测阳性，提示可能有消化道传播，建议取不同标本检测。本文患儿B有消化道症状、肺部影像学改变，当时症状轻，加上认识不足，没有采集大便或者肛拭子、支气管肺泡灌洗液做SARS-CoV-2核酸检测，亦未进行病毒基因检测以及轮状病毒、诺如病毒检测，为不足之处。

成人SARS-CoV-2感染患者以发热、乏力、干咳为主要表现，胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变^[10]。《儿童2019新型冠状病毒感染的诊断与防治建议（试行第一版）》^[4]提出，儿童确诊者的病情大多较轻，恢复较快，胸片初期多无异常改变，漏诊率高，随病情进展，可表现为支气管炎或细支气管炎改变或有局限性斑片影，严重时呈双肺弥漫性多发实变影。此双胎女童来自同一个家庭，年龄、流行病学史相同。患儿A以发热起病，热程2 d，轻微咳嗽，肺部CT正常；患儿B以轻微干咳和打喷嚏起病，病程中出现腹泻、低热，肺部CT示双下肺胸膜下区可见少许条索状、斑片状密度增高影。这提示SARS-CoV-2感染患儿症状较轻、恢复较快，症状、影像学等临床特征具有多样性及差异性。

SARS-CoV-2系RNA病毒，儿童目前尚无有效抗病毒药物。在成人治疗方案中，对危重症或有进展患者可给予洛匹那韦/利托那韦、糖皮质激素及丙种球蛋白治疗^[10]，对危重症患儿可参考成人用药，轻症可选用干扰素雾化^[5]。考虑到本组病例患儿A为确诊病例，病初有发热，尤其是年龄仅1岁2个月，当时全国治疗经验均不足，故予以干扰素雾化及丙种球蛋白输注治疗。患儿B为临床诊断病例，症状轻，病初无发热，病程中虽有发热，但2 d后体温即恢复正常，故仅给予了一般治疗及干扰素雾化治疗。均痊愈出院，随访正常。

值得注意的是，Chan等^[11]报道家庭聚集病例中1例10岁儿童无症状感染。Guan等^[3]报道43.8%患者早期无发热，此现象高于SARS-CoV（1%）和MERS-CoV感染（2%）。同时，儿童多表现为轻症感染，如呼吸道及消化道症状，恢复较快，影像检查及实验室检查不典型，病原学筛查主要针对疑似肺炎患者，儿童轻症感染有可能被漏诊。此外，蔡洁皓等^[12]报道SARS-CoV-2感染病例儿童发病第5天和发病第9天复测上呼吸道标本核酸仍为阳性，直到发病第11天和第12天复测转为阴性，提示儿童病例病毒携带持续时间可能较长，要引起注意。

总之，本文两例SARS-CoV-2感染双胞胎女童符合儿童病例症状较轻、恢复较快、临床表现及影像学表现不典型的特点。该双胞胎患儿临床症状和影像学改变存在差异，提示儿童SARS-CoV-2感染的临床特征存在多样性。在临床诊疗工作中，要加强对有流行病学史但症状轻微或者无症状儿童的病原学检测，以早期诊断，早期治疗。