2020, Vol. 22
2. 福建中医药大学附属厦门中医院, 福建 厦门 361009
哮喘是儿童常见且严重的慢性呼吸道疾病, 主要表现为反复发作的咳嗽、喘息、气促、呼吸困难[1]。流行病学研究显示, 全球儿童哮喘患病率为13.7%, 中国哮喘患儿达3 000万, 哮喘已成为儿童主要致残性疾病之一[2]。1990~2010年期间, 我国儿童哮喘协作组进行了3次全国规模的儿童哮喘流行病学调查, 结果显示:累计患病率1990年为1.00%, 2000年为1.54%, 2010年为3.02%, 呈现显著上升趋势[3]。与中国城市地区越来越多的儿童哮喘调查相比, 农村地区儿童哮喘发病率的研究相对不足, 上述3次全国规模的调查所调查的主要人群为城区儿童。另有研究报道, 中国哮喘患病率较低, 但病死率较高, 农村哮喘的诊治资源相对匮乏, 形势严峻[4]。目前关于中国农村儿童哮喘流行病学的研究多局限性某一地区, 且样本量也相对较少, 其哮喘流行病学特征尚无系统的研究和分析。因此本研究旨在通过Meta分析的方法对关于中国农村儿童哮喘患病率的文献进行系统分析, 以了解目前中国农村儿童哮喘的流行病学趋势, 为农村儿童哮喘的防治提供基础数据。
1 资料与方法 1.1 检索策略检索PubMed、Cochrane、中国知网、万方和Embase数据库中公开发表的中国农村儿童哮喘患病率的横断面研究。检索时间均为建库至2019年8月31日。中文检索词:农村、乡村、哮喘、儿童、小儿、患病率、发病率、流行病学; 英文检索词:Chinese、China、rural、countryside、child、children、asthma、asthmas、epidemiology、prevalence、incidence等, 采用主题词结合自由词的方式, 并且追溯参考文献以补充相关文献, 最大限度减少遗漏。
1.2 文献纳入及排除标准纳入标准:(1)研究对象来自中国农村地区; (2)研究对象0~14岁; (3)研究类型为横断面研究; (4)采用随机抽样方法获得的某地区哮喘发作儿童样本; (5)研究报告了样本数和患病率。
排除标准:(1)重复发表文献; (2)数据明显异常及数据无法提取的文献; (3)非中英文文献; (4)哮喘合并特定疾病人群。
1.3 文献筛选和提取由2名人员独立进行文献的初步筛选, 提取资料, 并且相互交叉核对。筛选文献时, 先阅读标题及摘要, 排除不相关文献, 后依据纳入及排除标准, 提取符合标准文献, 纳入研究。如果2名研究人员意见不统一, 则咨询第三方协助判断, 以确定最终是否纳入。资料提取的内容包括:作者信息、研究年份、地区、诊断标准、年龄、人数、男生人数、女生人数、患病率等。
1.4 文献偏倚风险评价采用Khambalia等[5]提出的流行病学调查风险偏倚评价标准(表 1)对纳入文献进行偏倚风险评价。其得分为1~5分, 分值越高, 说明偏倚风险存在的可能性越大。
| 表 1 文献偏倚风险评价标准[5] |
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运用Stata 14.0软件对数据进行统计分析、处理, 统计学方法参照Cochrane系统评价手册。当I2≤ 50%, P>0.1时, 表明研究异质性较低, 应用固定效应模型进行Meta分析; 反之, 若P ≤ 0.1或I2>50%, 表明研究异质性较高, 应用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05。按人群不同性别、年龄、居住地及研究的发表年份作亚组分析, 并运用比值比(OR)及95%CI为效应量, 进行Z检验, 比较患病率的差异。运用Begg's检验和Egger's线性回归进行发表偏倚评估。自回归综合移动平均数法(ARIMA)模型[6]用于拟合1990~2015年的合并患病率数据, 缺失值根据曲线形态, 选择线性插值进行计算, 采用R软件建立预测模型。
2 结果 2.1 文献筛选流程初步筛选纳入249篇文献, 按照纳入及排除标准, 最终纳入24篇[7-30], 共纳入212 814例儿童, 包括3 254例哮喘患儿。文献筛选流程见图 1。
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图 1 文献筛选流程图 |
根据Khambalia等[5]提出的偏倚风险评价量表进行评分, 其中2分的研究5篇, 3分的研究14篇, 4分的研究5篇。所纳入文献的基本特征及偏倚风险评价结果见表 2。
| 表 2 纳入文献基本特征及偏倚风险评价 |
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共纳入24个研究[7-30]进行农村儿童哮喘的患病率的分析。各研究间呈高度异质性(I2=98.4%, P < 0.001), 故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示:我国农村儿童哮喘的总体患病率为2.02%(95%CI: 1.67%~2.36%), 见图 2。
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图 2 农村儿童哮喘总患病率的Meta分析 |
以性别、年龄、地区和发表年份作为分层因素, 各组间异质性较大, 故采用随机效应模型进行。Meta分析结果见表 3。
| 表 3 农村儿童哮喘患病率的亚组分析结果 |
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(1) 男童的患病率(3.64%)高于女童(2.03%), 差异有统计学意义(P < 0.001)。
(2) 2011~2015年患病率(3.36%)高于2000~2010年(2.63%)和1990~1999年(1.21%), 差异有统计学意义(P < 0.001)。
(3) 就地区而言, 患病率从高到低依次为华南(3.15%)、华东(2.31%)、西南(2.15%)、华北(1.19%)、华中(1.12%), 地区差异有统计学意义(P < 0.001)。西北和东北地区因缺失数据未予分析。
(4) 学龄前期儿童患病率最高(2.63%), 其次为婴幼儿(2.48%)、学龄期(1.41%), 各年龄组间差异有统计学意义(P < 0.001)。
2.3.3 敏感性分析剔除9篇[7, 13, 15-16, 18-20, 24, 30]偏倚风险评分≥ 4分或未明确哮喘诊断标准的研究进行敏感性分析, 结果显示:剔除前(I2=98.4%)与后(I2=98.2%)异质性无明显差异, 剔除后总患病率为1.63%(95%CI:1.25%~2.01%), 显著低于剔除前的患病率, 差异有统计学意义(χ2=4.963, P=0.039)。
2.3.4 发表偏倚分析运用Begg's检验和Egger's线性回归对所有研究和各层研究进行发表偏倚评估, 结果显示:1990~1999年亚组研究存在发表偏倚(P < 0.05), 其余各亚组研究的P>0.05, 说明其余各亚组研究发表偏倚存在的可能性小, 见表 3。
2.3.5 患病率模型预测结果根据备选模型进行拟合检验, 最终确定ARIMA模型为(0, 0, 1), 据此预测患病率, 显示2016年农村儿童哮喘患病率为1.72%, 2017年为2.81%, 并在今后3年保持稳定。
3 讨论国际儿童哮喘变态反应研究(ISAAC)报道全球哮喘患病率仍在上升, 特别是在发展中国家。部分发达国家由于其患病率很高, 近年来已趋于平稳。我国儿童哮喘流行病学以及防治工作起步很早, 但国内仍缺乏统一和全面的流行病学调查研究。运用Meta分析方法, 能增加统计学检验效能, 定量估计研究效应的平均水平, 弥补仅在部分地区进行了流行病学研究的不足。本研究纳入24篇研究, 运用Meta分析方法描述1990~2015年我国农村儿童哮喘流行现状。本研究结果提示我国农村儿童哮喘患病率为2.03%, 明显低于发达国家农村儿童哮喘患病率, 如美国[31](13.0%)、加拿大[32] (10.1%)。此结果与发达国家患病率高于发展中国家的前期调查报道一致[4]。可能的原因有:我国与上述国家的哮喘调查方法、筛查手段和诊断标准存在差异; 我国在哮喘诊治方面的资源相对缺乏, 特别是基层医师缺乏足够的诊断能力, 对于不典型病例(如咳嗽变异性哮喘)或某些轻型病例被误诊和漏诊的可能性较大。
第三次全国儿童哮喘流行病学调查显示城区患病率为3.02%[3], 本Meta分析结果显示农村患病率为2.03%, 表明农村儿童哮喘患病率低于城区。农村儿童哮喘患病率较低, 分析可能的原因:一方面是由于农村儿童长期暴露于畜牧业和农耕环境中, 空气清新, 具有自然保护屏障[12]。另一方面是由于农村人口密度小, 空气污染少。而城市人群密集, 空气质量差, 例如汽车尾气、空调排气等存在微粒空气污染。再者, 农村儿童接触病原微生物范围广, 刺激机体免疫系统产生的Th2反应增强, Th1相对减低[33]。卫生假说认为人类过敏性疾病的迅速上升要归因于太过干净的环境, 市区家庭卫生状况和卫生条件相对较好, 儿童接触病原微生物较农村少[34]。国外多项系列研究[35]也得出同样结论, 并提出"农场效应", 即生命早期暴露于农场或农村环境的人群哮喘的患病率显著低于缺乏相关保护性暴露因子的人群。可能的因子包括接触农场牲畜、农作物、未消毒牛奶、母乳喂养、农场或农村耕种活动等[36]。
哮喘作为常见疾病, 其诊断在大多数情况下并不难, 但部分地区的调查结果显示, 城市和农村的漏诊率分别达30%和50%[12]。究其原因, 现行儿童哮喘诊断标准强调尽可能进行肺通气功能检查, 避免诊断不足或过度诊断[37]。这对于年长儿童不存在困难, 但由于年幼儿童肺功能检测技术本身的局限性, 确诊通常只能通过一段时间的诊断性治疗才能完成, 难以早期明确诊断。对于临床表现不典型者, 肺功能改变的缺如或不详, 也为确诊带来一定困难。目前我国在二级医院基本配备有肺功能仪和哮喘治疗所需的药物, 因此基层医院有条件、有能力承担哮喘诊治工作, 但GINA指南在农村地区传播和实施仍然是中国面临的挑战。
考虑到各研究间患病率差异较大, 可能影响整体患病率, 因此本系统评价根据性别、年龄、年份、地区进行亚组分析。结果显示, 不同性别、年龄、年份和地区的农村儿童哮喘患病率存在显著差异。就性别而言, 男童的患病率(3.64%)高于女童(2.03%), 可能与男童生理结构、遗传易感性、激素分泌水平及对环境中的变应原更为敏感相关, 这种模式在青春期将发生反转[1, 38]。本Meta分析显示, 1990~1999年哮喘患病率为1.21%, 2000~2010年为2.63%, 2011~2015年为3.36%, 提示从1990年开始, 农村儿童哮喘患病率呈上升趋势。这可能是由于饮食结构改变、环境恶化加剧、患儿家长就医意识提高和体育活动减少等行为方式改变加速了儿童哮喘的流行[39-40]。本Meta分析还显示, 华南地区的儿童哮喘患病率高于其他地区。南部城市气候潮湿, 易于滋生霉菌、尘螨, 气候地理因素可能是造成地区差异的一个重要因素[41-42]。学龄前期儿童哮喘患病率最高(2.63%), 可能的原因有:该年龄段儿童已入幼儿园, 管理方式由多对一转变为一对多。学龄前儿童身体各项机能较婴幼儿有明显完善, 但免疫防御能力和自我管理能力仍较差, 幼儿园集体生活的暴露可能会增加呼吸道感染的风险, 是诱发哮喘的重要因素[43-45]。
本研究患病率模型预测结果显示, 2016年的预测患病率略有下降, 2017年稍上升, 并在接下来的3年中保持稳定。许多政策(如二孩政策)、社会和医疗因素都将影响儿童哮喘的流行趋势, 需要持续监测哮喘的流行。
本研究的局限性:(1)由于各研究参与调查的人员不同, 以及对哮喘的诊断标准不同, 各研究间存在较高的异质性; (2)纳入研究质量普遍不高, 对低质量、诊断不明确或样本量小(< 1 000)的研究进一步分析, 发现这些研究报告的患病率显著高于或低于其他研究; (3)纳入研究的地域有限, 局限于局部地区, 覆盖面相对狭窄。这些因素限制了结果的准确性, 对结果的解释要保持谨慎的态度。
综上所述, 本Meta分析显示, 相对于中国城区儿童, 中国农村儿童哮喘患病率较低(2.02%), 但呈现上升趋势。男性在儿童时期更易患哮喘, 华南地区患病率较高, 学龄前期儿童患病率较高。我国哮喘患儿基数大, 哮喘的防治工作仍然十分严峻, 因此, 应大力开展哮喘防治知识的普及教育、专题学术讲座及推广哮喘规范化防治的GINA方案。本研究为卫生职能部门提供了相对可靠的数据, 对于今后进行疾病控制决策、合理的医疗资源配置及加强儿童哮喘的预防和控制均具有重要意义。
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