近来，我们在全国新生儿复苏培训课件的修订和学习中，对照美国的新生儿复苏教程第5、6、7版原文并认真思索，对少数几个技术细节或译词有点再认识，特提出来探讨，或有利于新生儿复苏的基层培训更准确有效地开展。

1 出生快速评估地点：分娩处或复苏台？

以往培训演练包括竞赛均呈现这样的场景：新生儿一出生，立即先抱到复苏台，然后进行快速评估（胎龄、羊水、肌张力、呼吸等），但对照原文却是这样叙述的：“After birth, all newborns should have a rapid evaluation to determine if they can remain with their mother to continue transition or if they should be moved to a radiant warmer for further assessment. This initial evaluation may occur during the interval between birth and umbilical cord clamping.”[所有新生儿出生后要进行一次快速的评估，以决定新生儿是否继续留在母亲身边完成过渡（母婴接触）或转到辐射暖床（即复苏台）作进一步处理，且在断脐之前完成该评估] ^[1]。如此看来，以前抱去复苏台作快速评估是不够准确的，而应在分娩处完成评估（羊水胎粪污染时也包括做活力评估），如其中任一项指标评估结果是“No”，才转复苏台，开始初步复苏（保暖、体位、吸净、擦干、触觉刺激等）。

2 出生快速评估时段：均在生后评吗？

从流程图上看（图 1），所谓快速评估的4项指标，显然均是在出生之后进行评估的^[2]，但复苏现场实际情况往往是，在分娩前就事先问清楚了“足月吗？”“羊水清吗？”这两项指标（甚至包括胎心率），也符合复苏者提前到场的要求。至于生后则只需评“肌张力”“呼吸”后两项了，如此以求快捷。在这一点上流程图的表述很难做到精细入微也是可以理解的，只是读者切莫被固化的舞台复苏竞赛所误导而统统放在生后去评估。

3 环状软骨或甲状软骨？

气管插管时有一个小动作，即持镜左手小指要按压一下患儿颈前隆起部，之前一直称“环状软骨”（图 2）^[3]，但从解剖方位上讲，这是“甲状软骨”，环状软骨在下（只是气管环的第一节），甲状软骨在上，隆起，保护着喉头和声门（二者之间叫环甲膜，成人急性喉梗阻时可经环甲膜穿刺术缓解）（图 3）。查对英文原著是按压“larynx” ^[4]，“larynx”是喉而不是环状软骨，而喉正处在甲状软骨之后，故称按压喉部或甲状软骨较妥当，且查阅有关气管插管文献描述亦称按压甲状软骨^[5]。

4 呼吸困难或呼吸费力？

《中国新生儿复苏指南及临床实施教程》中新生儿复苏指南的流程图显示，“初步复苏”后评估是否“呼吸暂停或喘息样呼吸”，如果“否”，就再评估是否“呼吸困难或持续发绀”（图 4A）^[2]。从逻辑上讲，显然这是由重到轻向好的方面转化，意即呼吸暂停重，呼吸困难轻，但实际上我们中文常说的呼吸困难（dyspnea）一词，其专业含义要比呼吸暂停（apnea）临床情况更重，故而不符。查对原文用的是“labored breathing”（图 4B）^[6]，译词“呼吸困难”似与原意有点相悖，基层学员听起来会觉得怎么由轻到重了？故而是否将“呼吸困难”改为“呼吸费力”为好，也体现了由重到轻的转化。若问“呼吸费力”和“呼吸困难”有区别吗？有的，比如上楼大口呼吸时常说呼吸费力，不说呼吸困难，而且“labored”只是动词“labor”的过去分词，原意就是努力的、费力的意思，而“呼吸困难”则有医学专有名词“dyspnea”。这里如果把“labored breathing”译成“呼吸困难”的话，可能会误导基层医师当遇到真正呼吸困难患儿时，不是赶紧予以相应的呼吸支持，而是按此流程仅予以常压给氧，如此后果堪忧，故译为“呼吸费力”比较好^[7]，如日本则译为“努力呼吸” ^[8]，均更符合原义。

5 活力或无活力指征？

全国复苏培训标准课件《初步复苏》中按美国新生儿复苏教程第6版原文^[9]介绍了一个“活力指征”，即同时满足以下3项：呼吸有力、心率>100次/min、肌张力好。但该课件随后又附加了一个原文没有的“无活力指征”：无呼吸或喘息样呼吸、心率 < 100次/min或肌张力低。后面这一“无活力指征”亦见于国内一些文献^[2]。这表面上看起来与原文的活力指征表述相反而内容相同，但实际上颇不同，基层使用起来或会发生偏差，结果造成应当气管插管吸引胎粪的而不插管，引起不良后果。问题就出在“呼吸”这一项。原文有关“活力指征”的表述中，呼吸一项清楚地表述为仅一条：“strong respiration effort”，译作“强有力的呼吸动作”或“呼吸有力” ^[9]，意即凡不是强有力的呼吸便为无活力，那临床所见就包括许多无活力状态，除了呼吸暂停、喘息样呼吸外，尚有呼吸不规则、呼吸弱、呼吸缓慢、呼吸浅快、呻吟等诸多呼吸不强者，但若按“无活力指征”，呼吸一项仅指无呼吸或喘息样呼吸为无活力，言外之意其他均为有活力，如此应用标准不同面对同一个患儿（如呼吸弱而无力）就完全会有不同的处理，按原文活力指征则为无活力应当插管吸胎粪，可若按后面的无活力指征呼吸弱而无力则并不是“无呼吸或喘息样呼吸”，于是判为有活力可不插管吸胎粪，各执一词，不利于复苏。因此，这个附加的无活力指征原文既然没有，课件和译文中是否不提为好，一切以原文为准。

6 出生快速评估：呼吸有吗或好吗？

请看新生儿复苏流程图这一部分原图^[6]和中文译图对照^[2]（图 5），框中“breathing or crying?”究竟应该如何翻译才比较妥当？是译作“呼吸或哭声有吗”还是“呼吸或哭声好吗”？虽然很简单，从字面上看既没有“有”字，也没有“好”字，这就需要从逻辑上以及正文展开上找答案，结论是，应该同评估肌张力一样，仍是“呼吸或哭声好吗？”才对，理由如下。

先从逻辑上讲：（1）“呼吸或哭声”既然放在一起问（请注意是“or”不是“and”，指两者并未绑定在一起，图 5B用“和”是不正确的），逻辑上就不便问“有吗？”，只能问“好吗？”，为什么呢？因为初生婴儿“哭声无”≠“呼吸无”，“呼吸有”≠“哭声有”，而“哭声好”却等于“呼吸好”，“呼吸不好”也等于“哭声不好”。假使初生儿此刻有呼吸却没哭声（并非少见），若一起问“呼吸和哭声有吗？”将如何回答？是回答“Yes”还是“No”？怎么回答都不全面。

（2）出生无呼吸和/或无心跳均是一种严重的临床情况，若按Apgar评分往往仅0~3分（无呼吸则2分全扣，仅剩下肌张力、反应、心率共3分或依次再各减1分直至0分，均预示极严重窒息），严重者常需气管插管抢救，怎么还能心安理得按接下去的流程去做初步复苏包括触觉刺激呢？再看教科书正文里对无呼吸状态也有两句话，并用方框明确警示：“对没有呼吸的新生儿持续应用触觉刺激会浪费宝贵的时间……”，“对于无呼吸或心律小于100次/min的新生儿，常压给氧或继续触觉刺激是徒劳无益的，只能延误正确治疗时间” ^[10]，清楚地说明了对无呼吸儿去行触觉刺激是不宜的，那么出生一开始就问“有呼吸吗？”显然是不太妥的，因为一旦回答“No”，接下去将是去做初步复苏包括触觉刺激，便与上述警示明显相悖。

（3）其实图 6整个流程图自上而下均是由轻到重的渐进过程，从逻辑上讲，一般不会立刻就突出“无呼吸（俗称断气）”“无心跳”这样极端的情况，通常只会在“有呼吸”这个大背景下，再细分为“好”或“不好”。“好”则向右进入正常儿（跟随母亲）常规护理，“不好”就转往复苏台进行触觉刺激等初步复苏。

（4）综上3点，既然是只有呼吸不好而不是无呼吸，才谈得上往下去做初步复苏，那么反推快速评估中问到呼吸情况时就不应是“呼吸有吗？”而应是“呼吸好吗？”。此处“Breathing or crying？”前面可看作省略了一个“good”，而与“tone”共用了一个“good”（图 6A，截自于美国第7版新生儿复苏指南流程图）^[11]。

（5）再从原文的字面上讲：假使肌张力“tone”前面的“good”省略了，仅一句“tone?”将怎么翻译呢？难道也是“肌张力有吗？”不是！仍然是“肌张力好吗？”（图 6B，截自于美国第7版新生儿复苏教程流程图）^[6]，同理，呼吸或哭声也自然应是“好吗？”而不是“有吗？”。

我们再来看原文里的展开描述^[1]，当问到“足月吗？”或“肌张力好吗？”时，是这样展开的：“Does the baby appear to be term?”（婴儿看起来足月吗？），“Does the baby have good muscle tone?”（婴儿有好的肌张力吗？），用的都是动词一般时态，但问到“呼吸或哭声”时，却是这样展开的：“Is the baby breathing or crying?”（婴儿此刻在呼吸或哭吗？），用的却是现在进行时态。而不像前两句那样也用一般时态句“Does the baby have any breath or cry?”（婴儿有呼吸或哭声吗？），且文中再进一步展开的回答都是用“vigorous”和“strong”，相当于“good”这样的形容词来描述呼吸或哭声，显然均涉及呼吸“好不好”，不涉及呼吸“有没有”。

（6）那么究竟应该怎么一致地来评估初生儿的呼吸状况呢？究竟是“有吗？”，还是“好吗？”？这可以结合参考一下刚出生的“活力评估”以及“Apgar评分”中有关呼吸一项评估的描述也就清楚了。如“活力评估”中，评“respiration”时前面用的是形容词“strong”，评“muscle tone”时前面用的形容词“good”，其实是一个意思，这里完全可以互换使用，均表明是“好”的意思，而与“有或无”无关^[9]。那么再看原著“Apgar评分表”中（图 7）^[12]评“respiration”时，则分别有“absent、slow（irregular）、good crying”3种情况，其中“slow（irregular）”与“absent”显然同属不好、异常的情况，均需扣分，唯“good crying”属好的情况，给满分2分，因此以“好或不好”来划分更合理，不然以“有或没有”来划分，就会把“slow（irregular）”与“good crying”划在了一起，岂不好坏无别？

而且，原文中还清楚地说道：“Immediately after birth, the baby has poor tone and minimal respiration efforts. He is placed under a radiant warmer.”（婴儿一出生如果肌张力差和呼吸弱，就应立即转到复苏台……）^[13]，同样，此处“poor”和“minimal”均为差和弱的意思，显然也只与“好或不好”有关，与“有或无”无关。

（7）细究问题出在哪呢？可不可以这样看，既然原文用的是现在分词“Breathing or crying？”（侧重正在进行的动作意思）而不是名词“Breath or cry？”（侧重持续状态的意思），那么准确翻译，似应该如上“……此刻在呼吸或哭吗？”（侧重动作），回答“No”，则指“他此刻不呼吸或哭”，而不是“他没有呼吸或哭”。这或许就是英语里现在分词（或动名词）与名词表达含义上的细微差别，前者侧重动作，后者侧重状态。

而且，正文多次出现这样句子“not breathing（apnea）”“not breathing（apneic）” ^[14]，not breathing后面均备注为“apnea”，原来“此刻不呼吸”就相当于“呼吸暂停”（过一会仍会有呼吸），而不是持续的“无呼吸”。乃因“apnea”并非无呼吸，仍属呼吸不好的范畴。

最后，我们看看2015年版日本新生儿复苏流程图的译词，其第一个框中评估呼吸一项直接用的是“微弱呼吸、啼泣”，而不是“无呼吸”（图 8）^[8]，说明也是注重“好吗?”，而不是“有吗?”，可资借鉴。

故准确翻译，让接受培训的人员都看懂而不发生歧义，此处宜译作“呼吸或哭声（此刻）好吗？”，回答“No”，就转入复苏台作初步复苏；回答“Yes”，则按正常新生儿在母亲身边作常规护理，如此无论从逻辑上或从文句上意思才比较说得通。但若译作“呼吸或哭声有吗？”，那么许多呼吸不好但因其还有呼吸者将被回答“Yes”，于是将当作正常新生儿继续跟母亲待在一起而不去复苏台（比较危险，呼吸抑制状态或将加重）。

2018年4月在北京召开的围产医学高峰论坛中，世界卫生组织官员霍华德主任讲到，西太平洋地区新生儿死亡率较高的有8个国家，需要优先干预，其中包括中国^[15]。在我国，新生儿复苏项目开展多年来取得了不菲的成绩，但仍需要深入持久开展下去，其中复苏培训必须精益求精，比如培训课件的译词力求准确、贴切，且不存在疑点和歧义，有利于基层培训更准确有效地开展，从而提高基层医师对新生儿窒息的救治能力，降低新生儿病死率。

志谢：本文承何乃强（新加坡）、叶鸿瑁、封志纯、韩玉昆、朴梅花、虞人杰、戴英达、杨于嘉、周晓光、周文浩、冯泽康、肖昕、柳国胜、王丹华、张雪峰、杨传忠、肖刚明、韩彤妍等教授审阅，并蒙杨玉兰医生文献加工和图片处理，谨致谢忱！

编者按:

新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。我国为降低新生儿窒息的病死率和伤残率，参照美国儿科学会和美国心脏协会编写的新生儿复苏教程（第4版、第5版、第6版、第7版），结合国情制定了中国新生儿复苏指南。但在翻译过程中因文化差异，常出现词不达意、语法及时态理解错误等问题，对临床实践可能产生不良后果。《新生儿复苏培训中几个技术细节的再认识和探讨》一文，综合比较美国新生儿复苏教程（第5版、第6版、第7版）原文以及最新中国新生儿复苏指南、新生儿复苏项目的培训教程等，通过原文对译、联系上下文、结合英语语法及临床经验等，在新生儿复苏的多个技术细节上进行了梳理，对既往教材中复苏细节混淆之处进行勘误和完善，以解决临床应用有歧义的问题，期望对进一步提高我国新生儿复苏质量有所裨益。