超早产儿(extremely premature infants, EPI)是指出生胎龄 < 28周的早产儿，其发生率约占早产儿的5%^[1]。随着我国经济状况的改善及医疗技术的进步，EPI的住院率及抢救成功率逐年增加，但其并发症发生率高，是新生儿重症监护病房的救治难点^[2]。胎膜早破(premature rupture of membranes, PROM)是引起早产的主要原因，约占所有早产原因的35.4%^[1]。PROM的EPI院内病死率及其他并发症发生率是否高于其他原因引起的EPI，目前国际上仍有争议，有研究认为PROM增加了EPI的院内病死率及发生败血症、支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)、脑室周围白质软化(periventricular leukomalacia, PVL)等的风险，但目前的研究结论并不一致^[3-4]，而国内相关研究则集中于出生胎龄较大的早产儿^[5]，关于PROM对EPI的预后影响未见报道。本研究通过对比PROM的EPI与非PROM的EPI的主要及次要结局指标，以探讨PROM是否增加EPI的早期不良预后发生率，进一步提高EPI管理水平，帮助产前咨询及临床决策。

1 资料与方法 1.1 研究对象

回顾性收集2017~2019年179例单胎EPI为研究对象。纳入标准：2017~2019年在深圳市妇幼保健院出生并转入新生儿重症监护病房住院治疗的EPI。排除标准：(1)双胎或多胎(因难以分辨哪一胎发生了PROM)；(2)因社会因素放弃治疗；(3)合并严重先天缺陷者，如复杂先天性心脏病、先天性膈疝、遗传代谢性疾病等。

根据出生前是否存在PROM，将EPI分为PROM组和非PROM组。

本研究通过本院医学伦理委员会批准(深妇幼伦审[2017]71号)，并获得豁免知情同意。

1.2 资料收集

收集并记录以下资料(1)母亲生育年龄、妊娠合并糖尿病、是否PROM、绒毛膜羊膜炎、产前干预(糖皮质激素、预防性抗生素、硫酸镁)等。(2)新生儿出生方式、出生胎龄、出生体重、是否试管婴儿、1 min Apgar评分、肺表面活性物质使用情况、院内死亡、新生儿疾病[如早发型败血症、晚发型败血症、BPD、脑室内出血(intraventricular hemorrhage, IVH)/PVL、早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity, ROP)、坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC)、血流动力学显著的动脉导管未闭(hemodynamically significant patent ductus arteriosus, hsPDA)]等。

1.3 相关疾病定义或诊断标准

(1) PROM：指胎膜在临产前发生自发性破裂^[6]。(2)妊娠合并糖尿病：孕母诊断为妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠^[7]。(3)绒毛膜羊膜炎：孕母诊断为临床绒毛膜羊膜炎^[6]或/和胎盘胎膜病理诊断为组织学绒毛膜羊膜炎^[8]。(4)预防性抗生素：孕母在分娩前接受静脉抗生素治疗，且首剂抗生素距分娩时间≥4 h。(5)糖皮质激素：指孕母分娩前接受足疗程地塞米松，即地塞米松6 mg肌内注射，每12 h重复1次，共4次。(6)院内死亡：指住院期间抢救无效死亡或放弃治疗时经临床评估一旦放弃抢救短期内死亡者。(7)新生儿疾病的诊断参照第4版《实用新生儿学》^[9]，本研究中败血症包括临床诊断及确诊的败血症；重症ROP指3期及以上、需治疗的ROP；NEC指Bell分期Ⅱ期及以上的NEC。

1.4 结局指标

主要结局指标包括院内死亡、早发型败血症、晚发型败血症、NEC；次要结局指标包括重度BPD、Ⅲ~Ⅳ级IVH/PVL、重症ROP、hsPDA、1 min Apgar≤3分、使用肺表面活性物质。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位数间距)[M(P₂₅，P₇₅)]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用频数及率(%)表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法检验。采用logistic回归模型分析早发型败血症、NEC、使用肺表面活性物质和hsPDA的危险因素。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组EPI一般情况比较

179例单胎EPI中，PROM组69例(38.5%)，非PROM组110例(61.5%)。PROM组孕母绒毛膜羊膜炎发生率、产前预防性抗生素使用率高于对照组(P < 0.05)；PROM组出生体重高于对照组(P < 0.05)。两组孕母高龄(≥35岁)、妊娠合并糖尿病、产前使用糖皮质激素、产前使用硫酸镁比例，试管婴儿、性别、剖宫产比例，以及出生胎龄方面差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。

2.2 两组EPI早期预后的比较

179例EPI中，院内死亡7例(3.9%)，早发型败血症37例(20.7%)，晚发型败血症20例(11.2%)，重度BPD 18例(10.1%)，Ⅲ~Ⅳ级IVH/PVL 16例(8.9%)，重症ROP 25例(14.0%)，NEC 6例(3.4%)。早发型败血症中血培养阳性者13例，阳性率为35%，共培养出病原菌14株(无乳链球菌、粪肠球菌、咽峡炎链球菌、大肠埃希菌及克雷伯菌各2株，凝固酶阴性的葡萄球菌、李斯特菌、白色念珠菌及苏黎世放线菌各1株)，晚发型败血症中血培养阳性者8例，阳性率为40%，共培养出病原菌9株(金黄色葡萄球菌3株，粪肠球菌2株，凝固酶阴性的葡萄球菌、克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及白色念珠菌各1株)。PROM组主要不良结局发生率高于非PROM组(P < 0.05)，其中早发型败血症、NEC的发生率高于非PROM组(P < 0.05)，而院内病死率及晚发型败血症发生率与非PROM组差异无统计学意义(P > 0.05)。PROM组次要不良结局发生率低于非PROM组，其中肺表面活性物质使用率、hsPDA的发生率低于非PROM组(P < 0.05)，而重度BPD、Ⅲ~Ⅳ级IVH/PVL、重症ROP、1 min Apgar评分≤3分与非PROM组差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 2。

2.3 多因素logistic回归分析

分别将早发型败血症、NEC、使用肺表面活性物质和hsPDA作为因变量，将PROM、绒毛膜羊膜炎、妊娠合并糖尿病、产前预防性抗生素、产前糖皮质激素、性别、标准化出生胎龄(连续变量)和标准化出生体重(连续变量)作为自变量，采用逐渐向前法，构建logistic回归模型，结果显示：绒毛膜羊膜炎是早发型败血症的独立危险因素(OR=11.062，95%CI：4.839~25.285)；绒毛膜羊膜炎和出生体重大是NEC的独立危险因素(分别OR=9.437、3.525，分别95%CI：1.391~64.046、1.323~9.394)；PROM和出生胎龄大是使用肺表面活性物质的独立保护因素(分别OR=0.363、0.342，分别95%CI：0.139~0.948、0.164~0.714)；产前使用糖皮质激素和出生体重大是hsPDA的独立保护因素(分别OR=0.485、0.579，95%CI：0.243~0.968、0.411~0.816)。见表 3~6。

3 讨论

PROM增加了早产及感染的风险，但对于EPI，PROM是否增加其病死率仍有争议。Chen等^[10]对比PROM早产儿与其他病因早产儿的新生儿期病死率发现，PROM早产儿的病死率高于其他病因早产儿，但对出生胎龄24~27周的EPI，各组病死率差异并无统计学意义。Fritz等^[11]发现，与胎膜完整的自发性早产相比，不管是出生0~6 d还是0~364 d的时间范围内，PROM的EPI病死率均更高。而Delorme等^[12]发现，PROM的EPI院内病死率并不高于其他病因EPI，且发现院内病死率与出生胎龄紧密相关，出生胎龄越小，病死率越高。本研究中，PROM组与非PROM组的出生胎龄差异无统计学意义，PROM组的院内病死率与非PROM组相比差异也无统计学意义(2.9% vs 4.5%)，与大部分研究^{[10, 12]}结论一致，即在出生胎龄一致时，PROM并不增加EPI的院内病死率。

败血症是威胁新生儿生命的主要疾病之一，其发病率在不同国家有很大差异，在发达国家最低至0.45%，而在发展中国家则可高达17%，且出生胎龄越小，出生体重越低，败血症的发病率越高^[13-14]。多中心调查发现，我国住院新生儿败血症的发病率为5%^[15]，而超低出生体重儿中败血症发病率达28.9%^[16]，因此，在EPI的救治中，重视败血症的管理尤为重要。按发病时间不同，新生儿败血症分为早发型和晚发型，由于两者在高危因素及病原菌上均有差别^[17]，故本研究在探讨PROM对EPI败血症的影响时，将早发型与晚发型败血症分别分析。一方面PROM可能是宫内感染的表现，另一方面PROM使胎膜失去天然屏障作用，为病原菌的入侵提供了机会，故PROM被认为是早发型败血症的主要危险因素^[17]。本研究中，早发型败血症包含了血培养阳性及临床诊断的败血症，其发生率高达20.7%，严重威胁EPI早期的生命健康。随着产前预防性抗生素使用率的提高，早发型败血症的发病率有所下降^[18]。虽然PROM组产前抗生素的使用率远高于对照组，但PROM组早发型败血症发生率仍明显高于对照组(35.4% vs 16.7%)，与Dannapaneni等^[3]、Pinto等^[19]研究结论一致。对早发型败血症进行多因素logistic回归分析却发现，PROM并不是早发型败血症的独立危险因素，而绒毛膜羊膜炎才是早发型败血症的独立危险因素。Ofman等^[20]通过对比无PROM且无绒毛膜羊膜炎(组1)、有PROM但无绒毛膜羊膜炎(组2)、绒毛膜羊膜炎伴或不伴PROM(组3)3组早产儿发现，组1、组2的早发型败血症发生率差异无统计学意义(5.4% vs 5.5%)，而组3早发型败血症的发生率(24.6%)高于组1、组2，即当无绒毛膜羊膜炎时，PROM并不增加早发型败血症的发生率。其他文献也支持，绒毛膜羊膜炎可增加早发型败血症的发生率，PROM后新生儿早期感染率增加只发生在合并有绒毛膜羊膜炎的病例中^{[4, 21]}。早发型败血症与产前或产时感染有关，而晚发型败血症则多与后天感染有关，早产、低出生体重、中心静脉置管、脐血管置管及呼吸机治疗、肠外营养等是其高危因素^[17]。本研究中，PROM组与对照组相比，晚发型败血症的发生率并无升高，提示PROM并不增加晚发型败血症的发生率，其他文献也支持这一结论^[4]。

NEC是EPI常见的胃肠道急症，可导致消化道穿孔，增加了院内病死率、住院时间及神经运动发育落后的风险。目前其发病机制尚未完全清楚，出生胎龄小、出生体重低是其危险因素，绒毛膜羊膜炎可能为其危险因素，但目前研究结论并不一致^[22]。本研究中，PROM组NEC的发生率高于对照组(7.2% vs 0.9%)。对NEC进行多因素logistic回归分析发现，绒毛膜羊膜炎是其独立危险因素，Duci等^[23]研究结论也支持这一点，且目前文献认为，PROM伴有更高的NEC发生率只发生于合并宫内感染的病例中^[4]。此外，本研究中EPI出生体重大是NEC的危险因素，与既往研究结论相反^[22]，可能与该部分患儿相比出生体重更低者开始肠内喂养时间早、增奶速度快及早期院内病死率低有关。

EPI由于各器官发育极不成熟，重度BPD、Ⅲ~Ⅳ级IVH/PVL、ROP等发生率均高于较成熟的早产儿，而PROM是否会增加这些并发症的风险成为关注的重点。研究证实，与其他病因的早产儿相比，PROM后早产儿IVH、ROP的发生率并不增加，PVL、BPD的风险稍高，但目前的研究结论并不一致^[4]。本研究发现，PROM组重度BPD、Ⅲ~Ⅳ级IVH/PVL、重症ROP的发生率与对照组差异无统计学意义。新生儿呼吸窘迫综合征是EPI的常见并发症，肺表面活性物质为其有效替代治疗方法。本研究中对比分析肺表面活性物质的使用情况，结果发现，PROM组肺表面活性物质使用率低于对照组(79.7% vs 92.7%)。对使用肺表面活性物质进行多因素logistic回归分析显示，PROM是其独立保护因素，与既往的研究结论一致^[24]。PROM降低了肺表面活性物质使用率，考虑可能原因：(1)PROM作为一种应激性刺激，促进了胎儿糖皮质激素的产生；(2)PROM组绒毛膜羊膜炎发生率高，而炎症过程的保护作用，促进了胎肺成熟^[25]。此外，动脉导管未闭是早产儿常见的临床问题，出生胎龄越小，动脉导管未闭的发生率越高^[26]。本研究中，hsPDA的发生率为43.6%，PROM组hsPDA的发生率低于对照组(33.3% vs 50.0%)，而多因素logistic回归分析显示，产前使用糖皮质激素及出生体重大是hsPDA的保护性因素，但PROM并不是hsPDA的独立保护因素或危险因素。

综上，PROM组EPI早期主要结局不良发生率高于非PROM组，其中早发型败血症、NEC发生率高于对照组，而院内病死率及晚发型败血症发生率并未增加；PROM组次要结局不良发生率低于非PROM组，肺表面活性物质使用率及hsPDA发生率低于对照组，而重度BPD、Ⅲ~Ⅳ级IVH/PVL、重症ROP、1 min Apgar评分≤3分等发生率并未增加。多因素logistic分析结果提示，绒毛膜羊膜炎是早发型败血症、NEC的独立危险因素，PROM是使用肺表面活性物质的独立保护因素。因此，对于有超早产风险的PROM孕妇建议积极保胎治疗，尽量延长孕周，并密切评估有无绒毛膜羊膜炎的发生；对于PROM，尤其是合并绒毛膜羊膜炎的EPI，需关注早发型败血症、NEC的发生。