妊娠高血压是孕妇妊娠20周后的新发高血压，妊娠期特有的疾病，发病率为5%~8%，包括妊娠期高血压、子痫前期、重度子痫^[1]。妊娠高血压特别是重度子痫对孕母和胎儿产生很多不利的影响，孕母方面容易导致血压升高、头痛头晕、眼花、抽搐、水肿、大量蛋白尿、昏迷，甚至出现心肾功能衰竭，新生儿方面容易导致早产儿、极早早产儿、低出生体重儿、超低出生体重儿、宫内生长迟缓、小于胎龄儿、胎盘早剥、死胎等^[2]。近年来，国内外学者发现高血压对早产儿血液系统有一定的影响，研究认为妊娠高血压可导致早产儿白细胞(WBC)计数、中性粒细胞绝对计数(ANC)及血小板(PLT)计数下降，导致该类患儿容易发生感染^[3-4]，但妊娠高血压分娩的早产儿中发生感染的具体情况，是单纯妊娠高血压造成的早产儿血常规异常，还是本身一部分患儿就合并重症感染，感染的发病率是多少等，还没有太多的报告^[3]。另外，我们在临床工作中发现由于早产儿胎龄段跨度较大，不同胎龄段早产儿，因为胎龄、出生体重不一样，同样的妊娠高危因素，患儿临床表现不尽相同。比如，晚期早产小于胎龄儿和非晚期早产小于胎龄儿在感染、呼吸、代谢方面就不尽相同^[5-6]。所以，结合本院新生儿中心根据胎龄段划分病房的优势，我们选取了重度子痫前期极早产小于胎龄儿为研究对象，初步探讨这部分患儿的血常规特点、并发症及预后。同时，目前关于妊娠高血压的具体发病机制尚不明确^[1]，我们希望基于患儿某些结论反推妊娠高血压的某些可能的发病机制。

回顾性选取2017年8月至2018年7月我院极早产重症监护病房收治的极早产儿952例为研究对象，胎龄范围为28⁺¹~31⁺⁶周。单纯因重度子痫剖宫产娩出的患儿共132例，占同期住院患儿的13.9%(132/952)，其中小于胎龄儿42例，作为观察组，占同期住院患儿的4.4%(42/952)，占同期重度子痫患儿的31.8%(42/132)，男21例，女21例，平均出生体重(1 022±171)g，发生早发型重症感染23例(55%，23/42)。选取同期健康母亲单纯因宫缩不能抑制娩出的极早产儿40例作为对照组，其中男23例，女17例，平均出生体重(1 483±217)g，发生早发型重症感染7例(18%，7/40)。其中重症感染诊断标准为：患儿出现体温及血压不稳定、肤色发花发暗、早期出现硬肿、呼吸窘迫加重、心动过缓或过快等临床表现，联合2个或2个以上炎性实验室指标异常；新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)的分类符合Bell标准；支气管肺发育不良(BPD)的诊断标准是依据生后28 d或更长时间的氧气依赖情况，妊娠少于32周的早产儿BPD是依据矫正胎龄36周或出院时需要吸氧浓度进行分级；早产儿视网膜病(ROP)的分类依据是ROP的国际分类^{[4, 7-9]}。排除标准：除外合并胎膜早破、胎盘早剥、双胎妊娠、孕母合并免疫系统疾病等情况的早产儿。

采集患儿生后6 h内、2~3 d、5~7 d时间段内常见的实验室指标，包括WBC计数、ANC、血红蛋白(Hb)、PLT计数、C反应蛋白(CRP)。WBC计数减少定义为 < 4×10⁹/L，PLT计数减少定义为 < 100×10⁹/L，其中低于 < 50×10⁹/L为重度减少。分析两组患儿发展为重症感染的例数及颅内出血、肺出血、NEC、BPD、ROP等并发症情况。

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用两样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(P₂₅，P₇₅)]表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以率(%)表示，两组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。

两组患儿在胎龄、性别、窒息发生率、需有创通气率等方面比较差异无统计学意义(P > 0.05)；观察组出生体重低于对照组(P < 0.05)；感染发生率及住院天数均高于对照组(P < 0.05)。见表 1。

表 1 Table 1

表 1 两组患儿一般情况比较

表 1 两组患儿一般情况比较 组别 例数 胎龄(x±s, 周) 性别(男/女, 例) 出生体重(x±s, g) 窒息[例(%)] 需有创通气[例(%)] 发生重症感染[例(%)] 住院天数(x±s, d) 对照组 40 29.9±0.9 23/17 1 483±217 14(35) 29(72) 7(18) 43±18 观察组 42 29.8±1.0 21/21 1 022±171 20(48) 35(83) 23(55) 63±24 χ2/t值 0.197 0.463 10.712 1.344 1.403 12.260 4.260 P值 0.843 0.496 < 0.001 0.246 0.236 < 0.001 < 0.001

观察组生后6 h内、2~3 d时的WBC计数、ANC、PLT计数均低于对照组(P < 0.05)；5~7 d时，两组WBC计数比较差异无统计学意义(P > 0.05)，观察组ANC、PLT计数仍低于对照组(P < 0.05)。两组间CRP水平在6 h内比较差异无统计学意义(P > 0.05)，观察组2~3 d及5~7 d时CRP水平高于对照组(P < 0.05)。观察组Hb水平在6 h内高于对照组(P < 0.05)，2~3 d及5~7 d时两组间Hb水平比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 2。

表 2 Table 2

表 2 两组患儿生后不同时间段主要血常规参数及CRP水平比较

表 2 两组患儿生后不同时间段主要血常规参数及CRP水平比较 组别 例数 < 6 h 2~3 d WBC计数(x±s, ×109/L) ANC [M(P25, P75), ×109/L] Hb (x±s, g/L) PLT计数(x±s, ×109/L) CRP [M(P25, P75), mg/L] WBC计数(x±s, ×109/L) ANC [M(P25, P75), ×109/L] Hb (x±s, g/L) PLT计数(x±s, ×109/L) CRP [M(P25, P75), mg/L] 对照组 40 9.8±4.8 3.5(0, 4.7) 159±23 249±51 1.0(1.0, 1.0) 10.2±6.0 4.2(2.6, 6.4) 141±24 212±45 1.0(1.0, 4.8) 观察组 42 7.4±5.3 0.4(0, 2.1) 171±24 181±53 1.0(1.0, 1.0) 6.7±2.8 3.2(1.4, 4.3) 144±14 139±53 7.5(1.0, 20.1) t/Z值 -2.791 -3.076 2.293 -5.924 -0.075 -3.257 -2.232 0.578 -6.702 -2.946 P值 0.035 0.002 0.024 < 0.001 0.941 0.002 0.026 0.565 < 0.001 0.003 组别 例数 5~7 d WBC计数(x±s, ×109/L) ANC [M(P25, P75), ×109/L] Hb (x±s, g/L) PLT计数(x±s, ×109/L) CRP [M(P25, P75), mg/L] 对照组 40 13.8±7.2 3.0(0, 4.4) 151±40 129±82 1.0(1.0, 1.8) 观察组 42 13.3±7.4 2.2(0, 4.4) 146±28 121±86 2.0(1.0, 7.0) t/Z值 -0.099 -2.589 -0.648 -4.029 -2.517 P值 0.921 0.010 0.519 < 0.001 0.012 注：[WBC] 白细胞；[ANC] 中性粒细胞绝对计数；[Hb] 血红蛋白；[PLT] 血小板；[CRP] C 反应蛋白。

观察组生后6 h内有8例患儿WBC计数 < 4×10⁹/L，发生率为19%(8/42)，WBC计数最低值为1.52×10⁹/L，其中6例系重症感染，临床中表现为反应差、肤色改变、血压不易维持、呼吸困难明显，出现休克、双下肢及躯干部位硬肿，呼吸机参数较高且呼吸机需求增高，临床中给予升级使用抗生素，病情逐步好转。对照组生后6 h内无1例WBC计数 < 4×10⁹/L。

观察组生后6 h内有2例患儿PLT计数 < 100×10⁹/L，其中最低降至30×10⁹/L，均发展为重症感染。对照组生后6 h内无1例PLT计数 < 100×10⁹/L。

观察组BPD发生率明显高于对照组(P < 0.05)，两组在肺出血、颅内出血、NEC、ROP发生率及结局(死亡/放弃)情况比较差异均无统计学意义(P > 0.05)，见表 3。

表 3 Table 3

表 3 两组患儿并发症及结局情况比较   [例(%)]

表 3 两组患儿并发症及结局情况比较   [例(%)] 组别 例数 颅内出血 肺出血 坏死性小肠结肠炎 支气管肺发育不良 视网膜病变 死亡/放弃 对照组 40 9(22) 2(5) 2(5) 7(18) 5(12) 1(2) 观察组 42 7(17) 4(10) 4(10) 23(55) 7(17) 2(5) χ2值 0.444 - - 12.261 0.2855 - P值 0.505 0.676 0.676 < 0.001 0.594 1.000

观察组发生颅内出血7例，仅1例较为严重，为Ⅳ度颅内出血，因担心预后放弃治疗，其余患儿后期复查头颅超声提示颅内出血均吸收。对照组发生颅内出血9例，治疗过程中均逐步吸收。

妊娠高血压患儿出生时常伴有血细胞异常，易出现WBC及PLT计数降低，红细胞增多等情况^{[1, 4, 10-11]}，具体到重度子痫前期极早产小于胎龄儿的血液系统特点、并发症及预后等相关报道较少^{[3, 12]}。本文重点就其血液系统特点及感染情况展开总结分析和讨论。结果显示重度子痫前期极早产小于胎龄儿重症感染发生率高，占55%(23/42)，高于张宏文等^[3]的研究(41.3%)，考虑原因可能是本组患儿均为极早产儿，胎龄分布较为集中，且均系小于胎龄儿。妊娠高血压容易导致患儿WBC、PLT计数减少^[2-4]，特别对于极早产儿，本身抵抗力低下，病情变化快，致残率及病死率高，临床救治新生儿重症感染, 每提前1 h，死亡风险将减低10%，而6 h之内的早期治疗更是将存活率提高30%以上^[13]，故早期识别是高血压因素为主还是感染因素为主导致的血常规异常，尤为重要。本研究中同样提示重度子痫患儿WBC计数、ANC、PLT计数明显下降，较一般的单纯高血压因素引起的变化程度要重。本研究结果显示观察组中生后6 h内有8例WBC计数 < 4×10⁹/L，发生率为19%(8/42)，WBC计数最低值为1.52×10⁹/L，8例中6例系重症感染，临床中表现为反应差、肤色改变、血压不易维持、呼吸困难明显等，临床中予以升级使用抗生素，病情逐步好转。观察组生后6 h内有2例患儿PLT计数 < 100×10⁹/L，其中最低降至30×10⁹/L，均发展为重症感染。对照组生后6 h内无1例PLT计数 < 100×10⁹/L。故早期识别、早期治疗，可大大降低致残率及病死率。

故综合以上，对于重度子痫前期极早产小于胎龄儿来说，临床上重症感染发生率较高，早期WBC计数容易降低至较低水平，其次是PLT计数及ANC容易在早期降低，三者可以作为早期感染识别的敏感指标，同时密切结合临床表现，而CRP在早期(生后6 h内)变化不明显。而对照组发生重症感染时间略晚于观察组，一般从生后2~3 d逐步出现感染临床症状。

目前认为重度子痫患儿容易发生WBC计数减少、ANC及PLT计数降低的原因为：(1)与重度子痫患儿低体重和小于胎龄儿有关^[14]：孕母子痫前期可使早产小于胎龄儿发生率达50%，张宏文等^[3]研究结果为36%，本研究结果为31.8%，略偏低，考虑原因为本研究患儿胎龄分布相对集中所致。而低出生体重儿更易发生WBC计数、ANC和PLT计数降低，可能与血液系统发育不成熟有关，同时也可能为孕母重度子痫导致。(2)机体免疫因素：重度子痫的病因机制尚不明确，目前认为可能与机体免疫因素或炎症反应异常有关^{[2, 15]}。母亲患有重度子痫，则新生儿的免疫或炎症反应出现异常，可能是由于血管内皮受损、氧化应激增强等原因所致^{[4, 12]}。有研究发现子痫前期母亲分娩的婴儿IL-6、IL-8和TNF-α水平高于血压正常的母亲所生婴儿，或许这与其容易发生重症感染有关^{[1, 3, 11]}。

观察组BPD发生率明显高于对照组，两组在肺出血、颅内出血、NEC、ROP发生率及临床结局上比较差异均无统计学意义。故重度子痫前期容易导致极早产儿发生BPD，是BPD的高危因素^[1]。在研究母亲子痫前期对早产儿的临床影响的研究中，国内外报告了不同的结果^{[1, 3-4, 12]}，考虑原因与各研究所选的研究对象胎龄等因素有关。

重度子痫是产科重症之一，严重危及孕母和胎儿的安全，严重时可导致孕母和胎儿死亡。是近年来剖宫产及早产的主要原因之一，仅次于胎膜早破。而分娩是治疗妊娠高血压子痫的有效措施^[16-18]，但容易导致早产和小于胎龄儿的发生，且围生期病死率增高。目前对子痫的机制尚不明确，普遍认为与滋养细胞和蜕膜病变、血管内皮损伤和氧化应激、过度炎症反应、胎盘功能受损等原因有关^[19-20]。国内外研究热点显示血管内皮损伤学说已被认为是导致妊娠期高血压的中心环节^[21]，从而导致重度子痫患儿出现血细胞异常改变，如WBC计数、PLT计数降低。重度子痫孕母CRP有一定程度的升高^[22]，而此类患儿临床中重症感染的发生率较高，逐步出现CRP升高等。故基于此，我们反推认为炎症是在一定程度上参与了重度子痫的发生过程。这也进一步证实了重度子痫的过度炎症反应学说^[1]。

综上所述，重度子痫可导致患儿WBC计数、ANC及PLT计数降低，但在程度上有别于同时合并重症感染的患儿。重度子痫前期的极早产小于胎龄儿的感染发生率较高，临床中我们需要早期识别感染表现，及时合理调整治疗，提高救治率。同时，从该类患儿的临床表现中，是否可以反推重度子痫发生的某些机制，还需要进一步思考和验证。