2021, Vol. 23
支气管哮喘(简称哮喘)是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病，随着我国社会经济的发展和疾病谱的变迁，其发病率呈逐年增高趋势[1]，严重危害儿童健康，并给家庭和社会造成了重大负担。早期诊断和规范化治疗可以显著改善肺功能，提高生活质量，改善预后。在儿童哮喘的规范化诊治过程中，精准的哮喘控制评估是调整治疗方案的重要依据和治疗成功的关键。目前主要通过儿童哮喘控制测试量表(Childhood Asthma Control Test, C-ACT)来评估儿童哮喘控制情况[2]。该量表虽简便易行，但受患儿年龄、认知程度及主观性影响，评估结果的准确性及客观性不能保证[3]，因此，我们需要一种更为准确、客观的手段来评价儿童哮喘控制水平，以更好地监测病情，达到更有效的治疗。
支气管舒张试验(bronchial dilation test, BDT)通过检测气流受限对支气管舒张剂的反应来确定气流受限是否具有可逆性，已广泛用于哮喘的诊断[4]。BDT在哮喘控制评估中也有一定临床价值，全球哮喘防治创议(Global Initiative for Asthma, GINA)方案[5]及日本儿童哮喘指南[6]均将BDT中第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1)改善率 < 12%作为良好控制的标准之一。但仅有研究显示BDT后FEV1改善率与哮喘控制水平相关[7-8]，而小气道功能改善情况与哮喘控制程度之间的关系，目前尚无研究。
本研究通过分析哮喘患儿BDT指标与C-ACT评分的相关性，探讨BDT与哮喘控制水平的关系，从而明确BDT在哮喘患儿病情评估及监测中的临床价值。
1 资料与方法 1.1 研究对象选取2016年3月至2018年3月于中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸内科门诊就诊的5~14岁临床缓解期和慢性持续期哮喘患儿153例(男100例，女53例)，诊断符合我国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》中制定的标准[9]。
排除标准：(1)有儿童肺功能检查的禁忌证者[10]；(2)患有慢性肺疾病者，如支气管肺发育不良、肺纤维化、先天肺发育异常等；(3)患有免疫缺陷性疾病者；(4)患有先天性心脏病者；(5) 患有神经退行性改变者。
将有特应性体质的患儿分为过敏组，无特应性体质患儿分为非过敏组。特应性体质诊断标准：既往湿疹、荨麻疹或过敏性鼻炎病史，既往特应性变应原IgE定量检测阳性，食物激发试验或皮肤点刺试验阳性[11]。
1.2 肺功能检查及BDT肺功能检查采用德国耶格肺功能仪(MasterScreen Pneumo, Jaeger)，严格按标准进行检查[10]。在肺功能仪的流量容积曲线测定模块下，指导受试患儿平静呼吸，显示至少5个稳定的潮气呼吸波形后，让受试患儿用力吸气至肺总量位后以最大力量、最快速度呼气至残气位，再次吸气至肺总量位；最后仪器自动计算并获得测定参数，重复测试至少3次。根据标准进行质量控制[10]，所有报告均达到A级质量控制标准。进而得到第一秒用力呼气容积占预计值的百分比(FEV1% pred)、用力肺活量占预计值的百分比(FVC% pred)、一秒率占预计值的百分比(FEV1/FVC% pred)、最大呼气峰流量占预计值的百分比(PEF% pred)、用力呼出25%、50%、75%肺活量时的瞬间流量占预计值的百分比(FEF25% pred、FEF50% pred、FEF75% pred)、最大呼气中期流量占预计值的百分比(FEF25~75% pred)。
检查前至少停用吸入型短效β2受体激动剂8 h；至少停用口服短效β2受体激动剂及氨茶碱12 h；至少停用短效胆碱能受体拮抗剂24 h；至少停用口服白三烯受体拮抗剂48 h；至少停用长效或缓释型β2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂及茶碱24~48 h。
BDT采用德国百瑞空气压缩雾化泵雾化吸入短效β2受体激动剂(0.5%硫酸沙丁胺醇溶液)，药物吸入完毕后15~20 min再次进行肺功能检查，计算用药前后肺功能各指标的改善率。FEV1、用力肺活量(FVC)、一秒率(FEV1/FVC)、最大呼气峰流量(PFE)、用力呼出25%肺活量时的瞬间流量(FEF25)、用力呼出50%肺活量时的瞬间流量(FEF50)、用力呼出75%肺活量时的瞬间流量(FEF75)、最大呼气中期流量(FEF25~75)的改善率计算方法：以FEV1改善率为例，FEV1改善率= [FEV1(吸入支气管舒张剂后)-FEV1(吸入支气管舒张剂前)] / FEV1(吸入支气管舒张剂前)×100%。
1.3 C-ACT评分所有患儿均进行C-ACT评分。C-ACT包括7项内容，要求患儿及家长回忆近4周的情况并回答7个简单问题。前4题由患儿自行独立完成，每一题分4个等级0~3分进行评估；后3题由其父母或照顾者完成，从过去4周内多少天有日间哮喘症状、多少天因哮喘白天出现喘息声、多少天因哮喘出现夜醒3个方面，分6个等级、0~5分进行评估。由小儿呼吸专科医生详细向患儿及家长解释C-ACT的填写要求和方法，填写完毕由医生核对并统计所得分数。7个项目的总分为0~27分。≤19分为哮喘未控制；20~22分为哮喘部分控制；≥23分为哮喘完全控制[12]。
1.4 统计学分析采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计数资料以例和率(%)表示，组间比较采用χ2检验。正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两样本t检验；非正态分布计量资料以中位数(四分位数间距)[M(P25，P75)]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。相关性分析采用Spearman秩相关或Pearson检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 过敏组与非过敏组人口学、基础肺功能及C-ACT评分比较共纳入153例哮喘患儿，其中过敏组79例(男50例，女29例)，平均就诊年龄(8.0±2.6)岁；非过敏组74例(男50例，女24例)，平均就诊年龄(7.7±2.4)岁。两组患儿就诊年龄、性别、基础肺功能各项指标、C-ACT评分比较差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。
| 表 1 两组哮喘患儿的人口学、基础肺功能及C-ACT评分比较 |
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过敏组哮喘患儿C-ACT评分与基础肺功能中FEV1% pred、FEV1/FVC% pred、FEF50% pred、FEF75% pred、FEF25~75% pred呈正相关(P < 0.05)，与FVC% pred、PEF% pred、FEF25% pred无相关性(P > 0.05)，见表 2。非过敏组哮喘患儿C-ACT评分与基础肺功能各指标均呈正相关(P < 0.05)，见表 3。
| 表 2 过敏组哮喘患儿基础肺功能各指标与C-ACT评分的相关性 (n=79) |
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| 表 3 非过敏组哮喘患儿基础肺功能各指标与C-ACT评分的相关性 (n=74) |
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以FEV1改善率≥12%为BDT阳性标准[4]。过敏组79例哮喘患儿中，BDT阳性25例，阳性率32%；非过敏组74例哮喘患儿中，BDT阳性14例，阳性率19%。过敏组与非过敏组哮喘患儿BDT各项指标改善率比较差异均无统计学意义(P > 0.05)，见表 4。过敏组哮喘患儿C-ACT评分与FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF、FEF50、FEF75、FEF25~75改善率呈负相关(P < 0.05)，与FEF25改善率无显著相关性(P > 0.05)，见表 5。非过敏组哮喘患儿C-ACT评分与FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF、FEF25、FEF75、FEF25~75改善率呈负相关(P < 0.05)，与FEF50的改善率无显著相关性(P > 0.05)，见表 6。
| 表 4 过敏组与非过敏组哮喘患儿BDT各指标改善率比较 [M(P25，P75)，%] |
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| 表 5 过敏组哮喘患儿BDT各指标改善率与C-ACT评分相关性 (n=79) |
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| 表 6 非过敏组哮喘患儿基础肺功能各指标与C-ACT评分的相关性 (n=74) |
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哮喘是儿童常见的慢性呼吸道疾病，严重影响患儿身心健康，更甚者可危及生命。为此，我们需要尽早诊断，及时规范化、个体化治疗，尽可能提高患儿生活质量，减轻个人、家庭及社会负担[13]。哮喘治疗和管理过程中，需要对哮喘控制水平进行较为准确的评估，以期更好地制订治疗方案。
哮喘控制水平评估一直是哮喘管理中的难题，研究者也在不断探索更为准确的哮喘控制评估工具。其中，C-ACT作为一种简易评估哮喘的方法，目前在全球范围内应用较为广泛。C-ACT评分包含7项评估内容，分别从哮喘的症状、急救药物的使用情况、哮喘病情对日常生活的影响程度、哮喘控制程度的自我评价及监护人评价几个方面进行评分。这种方法的确为一种有效的哮喘控制评估方法，患儿及家长也可以通过自我检测了解病情控制情况[14-15]。但是这种方法的评价存在一定的主观性，其测量结果受主观性影响可能出现偏差[16]。肺功能检查也曾用于哮喘控制水平的评估[17-18]，但因其正常预计值存在个体差异，即使哮喘控制水平欠佳时肺功能指标也可能处于正常范围，因此，GINA方案从2014年开始便不再以FEV1作为控制指标，而作为风险预测的指标[19]。本研究结果中两组哮喘患儿基础肺功能均在正常范围内，但BDT后肺功能仍较前明显改善。另外，过敏组和非过敏组哮喘患儿C-ACT评分与BDT后FVC%改善率均存在相关性，但过敏组C-ACT评分与基础肺功能FVC%却无相关性，提示基础肺功能作为评价哮喘控制水平的工具并不是很敏感，故不能单纯用肺功能来评价儿童哮喘控制情况。
因此，我们需要更为准确、客观及个体化的手段来评价哮喘控制水平，更好地对哮喘患儿进行管理和治疗。BDT作为哮喘诊断的客观依据已得到公认，但其在哮喘控制及监测的应用中尚存在争议。以往有研究显示，哮喘控制问卷(ACQ5)显示哮喘已控制但BDT阳性的哮喘患者，短期口服激素虽然不能改善ACQ5得分，但仍能够改善肺功能，BDT则可预测患者的肺功能是否具有进一步改善的空间，是一种监测哮喘控制的方法[7]。但该研究仅关注BDT后FEV1改善率，未对BDT后小气道功能改善情况进行研究。
另外，Galant等[8]选取基础肺功能正常患儿，根据试验前是否进行治疗分为治疗组与未治疗组，结果显示未治疗组FEV1改善率≥10%与哮喘控制水平欠佳存在相关性。该研究说明BDT可以作为评估基础肺功能正常患儿哮喘控制水平的一个客观指标，但该研究仅选取肺功能正常患儿作为研究对象，适用范围有限。且与2018年的GINA方案指出的观点不同[20]，GINA方案以FEV1改善率≥12%作为BDT阳性判定标准，而该研究中以FEV1改善率≥10%为界值判定其与哮喘控制水平欠佳是否存在相关性。
本研究结果显示，过敏组哮喘患儿C-ACT评分与FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF、FEF50、FEF75、FEF25~75改善率呈负相关，与FEF25改善率无相关性。非过敏组哮喘患儿C-ACT评分与FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF、FEF25、FEF75、FEF25~75改善率呈负相关，与FEF50改善率无相关性，可见两组哮喘患儿C-ACT评分与BDT后主要指标均存在相关性，尤其是反映小气道功能的指标(如FEF75、FEF25~75)，说明BDT后气道可逆程度及小气道功能改善情况可作为哮喘控制水平的评估方法，且不受患儿是否有特应性体质所影响。
另外，本研究中所选取的哮喘患儿包括临床缓解期和慢性持续期，与以往研究[7-8]不同，并未单独选取基础肺功能正常或异常的患儿作为研究对象。原因为基础肺功能个体差异较大，其指标并不能完全准确地反映病情。而对于BDT阳性的界定值，目前以FEV1改善率≥12%作为BDT阳性判定标准[4]，但随着对哮喘认识不断深入，BDT阳性界值的判定标准也在不断变化。对于儿童哮喘，BDT的阳性界值需要进行再评估[21-22]。
综上所述，本研究发现过敏组及非过敏组哮喘患儿C-ACT评分与基础肺功能主要指标存在相关性，与BDT主要指标改善率存在相关性，故BDT可以作为哮喘控制水平评估的一种客观手段，且不受患儿特应性体质的影响。因此，BDT结合临床表现、C-ACT等其他评估方法，可以更全面、客观地反映哮喘控制状况。
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