新生儿高胆红素血症是新生儿期常见病，其危害是过高的血清胆红素可以导致中枢神经系统功能损伤，产生运动功能障碍、耳聋和严重听神经谱系障碍（auditory neuropathy spectrum disorder, ANSD）等。多项前瞻性研究表明，血清总胆红素（total serum bilirubin, TSB）增高与神经元毒性损伤密切相关，是导致新生儿耳聋和ANSD的重要原因^[1-2]。胆红素主要对耳蜗神经、耳蜗核和听觉通路产生损害，而耳蜗本身通常是正常的^[3]，故使用耳声发射无法筛查出胆红素所致听神经损害。临床上普遍使用听性脑干诱发电位（brainstem auditory evoked potential, BAEP）来诊断该类患儿，其原理是通过耳机发放短声（click）刺激后在10~15 ms内记录到的一组各波相隔约1 ms的振幅强弱不等连续出现的正弦快波，由6~7个稳定波组成，定义为Ⅰ~Ⅶ波，该类患儿BAEP的异常率在40%以上，表现为Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期延长，Ⅰ~Ⅴ波间期延长，波形变化不良或波形消失、单或双侧Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波均消失。其中Ⅴ波波幅最高且随着刺激声强度降低消失最晚，因此Ⅴ波辨别率最高，当其他各波相继消失后还可继续存在^[4]。Ⅴ波开始出现的时间窗称为Ⅴ波潜伏期。生理上它是神经冲动从听神经远端经脑干向中枢传导的这一过程所需的时间。新生儿期Ⅴ波潜伏期延长说明该神经冲动传导过程受阻，即听觉通路受损。研究表明这些BAEP的改变与血清胆红素浓度密切相关^[3-5]。故研究TSB与Ⅴ波潜伏期相关性具有重要意义。

因为新生儿的Ⅴ波潜伏期值随着日龄增加变化巨大^[6]，且受语音、环境、声强等影响，故在新生儿期无统一的V波潜伏期标准值^[7]。有研究显示V波潜伏期差值比Ⅰ~Ⅴ波间期差值更易获得，临床适用性更强^[8]。但是，在评估胆红素所致听神经损伤时，单纯以单耳的Ⅴ波潜伏期作为检测指标时往往缺乏敏感性和特异性^[9]。在成人比较一侧听力受损耳与另一侧正常听力耳之间的Ⅴ波潜伏期差异研究中，发现当声音刺激水平等于感觉水平时，受损耳会因灵敏度下降而呈现更高的声压水平，在更高的声压刺激下使本应该V波潜伏期延长的受损耳反应性缩短，导致受损耳Ⅴ波潜伏期短于正常耳^[10]，从此项研究可见听力受损患者中采用V波潜伏期耳间差值（inter-aural latency difference, ILD）作为检测指标具有普遍性及敏感性，考虑新生儿期高胆红素引起的听力损伤50%以上是双侧不对称的，使用一侧耳Ⅴ波潜伏期延长来诊断新生儿期听力损伤，需考虑患儿日龄、环境、声强等诸多因素，无固定正常参考值^[7]，在60 dBnHL时，一般为6~8 ms^[11]，而使用对侧耳为参考，计算其差值能有效避免上述问题，因此使用该指标符合新生儿期高胆红素所致听力损伤的诊断要求。在听神经外科方面，Ⅴ波ILD作为特异性指标，来鉴别听神经瘤Ⅱ类与Ⅲ类，从而指导外科手术治疗^[12]。前庭神经鞘瘤大小与Ⅴ波ILD具有强相关性^[13]。基于该指标的敏感性和特异性，本研究首次、前瞻性地采用ILD来判断新生儿期听觉神经冲动传导情况，作为临床上反映听觉神经冲动传导通路情况的重要指标^[12-13]。并将Ⅴ波ILD≥0.4 ms作为听觉传导通路异常的截断值^[13-14]，来探讨不同TSB水平对听觉传导通路的影响，以利早期发现新生儿高胆红素血症所致的听力损伤并指导早期干预。

1 资料与方法 1.1 研究对象

前瞻性选取2019年5月至2020年10月在浙江省玉环市人民医院新生儿科收治的新生儿高胆红素血症患儿为研究对象。纳入标准：（1）出生体重 > 2 000 g，单胎，孕周 > 35周，所有检测均在生后28 d内完成。（2）生后7 d内入院，出生第7~14天行BAEP检查。（3）符合第4版《实用新生儿学》的新生儿高胆红素血症诊断标准：TSB值大于美国Bhutani的小时胆红素列线图的第95百分位数^[15]。排除标准：（1）双胎或多胎；（2）有窒息抢救者（Apgar评分1 min 0~4分或5 min 0~6分）；（3）新生儿遗传代谢病筛查阳性或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者；（4）住院期间有明显低氧血症或机械通气时间5 d以上；（5）具有儿童期永久性听力障碍家族史，由巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或弓形虫等引起的宫内感染；（6）颅面形态畸形，包括耳廓和耳道畸形等；（7）母亲孕期曾使用过耳毒性药物；（8）患有细菌性脑膜炎；（9）临床上存在或怀疑有与听力障碍有关的综合征或遗传病；（10）临床资料不可信或不完整，以及家长拒绝诊治、自动出院、死亡等患儿；（11）不能使用水合氯醛患儿（水合氯醛用药禁忌证：对本药过敏者；严重肝、肾功能障碍者；严重心功能不全者；间歇性血卟啉病患者）；（12）非出生7~14 d内检查BAEP。根据TSB水平分为重症组（TSB > 342 μmol/L，n=50）与轻症组（TSB < 256 μmol/L但TSB已达到或超过美国Bhutani的小时胆红素列线图的第95位百分数，n=50），两组患儿性别、胎龄、出生方式、出生体重、小于胎龄儿比例等差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 1。轻症组中日龄7~10 d共29例（其中光疗26例，ABO溶血病6例），日龄11~14 d共21例（其中光疗14例，ABO溶血病1例），两亚组ABO溶血病比例差异有统计学意义（P=0.037）。剔除日龄7~10 d中1例ABO溶血病患儿后，两亚组ABO溶血病比例差异无统计学意义（P=0.077），但两亚组光疗比例差异有统计学意义（P=0.045）。剔除日龄7~10 d中8例光疗患儿及日龄11~14 d中1例光疗患儿后，两亚组光疗比例差异无统计学意义（P=0.058）。剩余病例根据日龄分为日龄7~10 d亚组（n=20）、日龄11~14 d组（n=20），两亚组患儿光疗、性别、胎龄、出生方式、出生体重、小于胎龄儿比例等差异无统计学意义（P > 0.05），见表 2。本研究经我院医学伦理委员会审核批准[伦审：玉医伦理2020（048）号]。患儿家长均签署知情同意书。

1.2 资料收集

记录患儿人口学特征及可能BAEP结果的相关因素：包括性别、胎龄、出生体重、剖宫产等。检查前常规监测经皮血氧饱和度、脉搏、血压、末梢血糖。记录喂养情况、尿量、肠鸣音及出血倾向等。

1.3 BAEP检查方法

排除外耳道有分泌物或中耳有积液，新生儿状态不佳（如不安静、哭闹），环境噪声大等情况。患儿检查前予口服10%水合氯醛口服液0.5 mL/kg，待患儿熟睡，使用听觉诱发电位分析仪（型号：ICS Chartr EP200）进行检测。操作规范按照《ICS Chartr EP200听觉诱发电位分析仪操作指南》。4个电极阻抗均少于5 kOhms，左右耳电极阻抗之差小于2 kOhms，速率为21.1次/s，扫描次数设为1 024次，先左耳，从强度60 dBnHL开始，如果出现标准Ⅴ波，记录其Ⅴ波潜伏期并每次降低10~20 dBnHL，直至得到听阈并记录。后右耳同样步骤得出标准Ⅴ波潜伏期及右耳听阈，算得双耳Ⅴ波ILD，记录至表格。检查结束后在新生儿监护室监测患儿经末梢血氧饱和度、脉搏、血压至少24 h。根据患儿喂养、黄疸等情况检查肝肾功能、心肌酶谱。

1.4 阳性指标判断

听阈> 20 dBnHL为听力阈值异常^[16]。Ⅴ波ILD≥0.4 ms，作为听觉传导通路异常的标准^[14]。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用两样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（范围）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ²检验、连续校正χ²检验或Fisher确切概率法。绘制受试者工作特征曲线分析V波ILD对新生儿高胆红素血症所致听力损伤的预测价值。P < 0.05认为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 基本资料

研究期间我科共收治新生儿高胆红素血症患儿共300例，未做BAEP检查89例，符合排除标准58例，BAEP检查过程中患儿不配合或不能完成全程检查共7例，家属拒绝BAEP检测有5例，余141例中，符合纳入重症组50例，符合纳入轻症组50例（其中1例检查过程中仪器出现问题予剔除）。TSB在256~342 μmol/L之间共40例，但本研究目的是典型高胆红素血症组与符合伦理且接近正常的对照组之间的区别，该区间TSB患儿非典型疾病组，也不符合对照组要求，故不纳入研究对象。

2.2 重症组和轻症组阈值、Ⅴ波ILD比较

50例重症组中，左耳和/或右耳阈值> 20 dBnHL 28例（56%），Ⅴ波ILD≥0.4 ms 13例（26%）；50例轻症组中，左耳和/或右耳阈值> 20 dBnHL 17例（34%），Ⅴ波ILD≥0.4 ms 2例（4%）。重症组听阈异常比例、ILD异常比例均高于轻症组（P < 0.05），重症组Ⅴ波ILD大于轻症组（P < 0.05），见表 3。

2.3 轻症组日龄7~10 d亚组与日龄11~14 d亚组Ⅴ波ILD、单耳Ⅴ波潜伏期比较

轻症组日龄7~10 d亚组单耳Ⅴ波潜伏期长于日龄11~14 d亚组（P < 0.05），而两亚组Ⅴ波ILD差异无统计学意义（P > 0.05），见表 4。

2.4 Ⅴ波ILD对新生儿高胆红素血症所致听力损伤的预测价值

使用Ⅴ波ILD来诊断高胆红素血症所致听力损伤具有诊断价值[曲线下面积（area under curve, AUC）=0.727，95%CI：0.616~0.838，P < 0.001]。当约登指数为0.433时，最佳截断值为0.365 ms（接近0.4 ms），灵敏度52.4%，特异度90.9%，阴性预测值28.6%，阳性预测值81.5%，见图 1。

3 讨论

BAEP用于胆红素脑病的研究起始于1979年，当时研究发现慢性胆红素脑病患儿在儿童期或成人期BAEP存在异常，但耳蜗微音电位正常^[17]。之后的系列研究发现新生儿高胆红素血症患儿BAEP峰间期延长和波幅下降，但随着血清胆红素的下降或在光疗、换血等临床干预后得以好转。新生儿期或后期随访均发现BAEP的异常程度与TSB和游离胆红素水平相关^[3-5]。

有调查显示，在中国超过2/3足月儿或近足月新生儿在生后早期可出现黄疸。由于近年来出现了一些新的问题，如产科出院过早、新生儿黄疸随访和筛查不够等，胆红素脑病仍常见^[18]。由于BAEP改变在胆红素脑损伤中出现最早，是监测病情发展的灵敏指标。BAEP的无创性、客观性和敏感性，因此适用于胆红素脑损伤的早期诊断及病情进展的监测。目前BAEP在新生儿科已被广泛应用于研究听力和中枢神经系统功能的损失，包括围生期窒息、小脑萎缩、宫内生长发育迟缓、脑炎、胆红素脑病和颅内出血等^[17]。

国外研究BAEP的Ⅴ波峰间潜伏期在小脑病变上的应用证明：Ⅴ波峰间潜伏期延长也表示神经传导通路受阻，该现象的机制是浦肯野细胞对小脑细胞神经元的抑制导致小脑顶核神经元的连续抑制^[19]。Ⅴ波峰间潜伏期是否与Ⅴ波ILD一样，可应用于胆红素神经毒性所致的听神经传导抑制，有待进一步深入研究。

高胆红素所致听力损害是可避免的，除了对新生儿高胆红素血症的早期诊断和干预之外，及时进行听力的评估，利于预防重度听力损伤及早期听力康复。根据2014年《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》对新生儿高胆红素血症患儿中TSB > 342 μmol/L或血清胆红素达换血水平的患儿行BAEP检查^[20]。临床上主要通过听阈异常来判断听力损伤程度，而实际中有部分听阈正常的高胆红素血症新生儿可出现不同程度的左右耳Ⅴ波潜伏期的差异，这种异常程度与TSB水平相关性尚无系统的研究报道。

本研究目的是研究严重高胆红素的听力损伤，并希望找到敏感的早期筛查指标。按理应该设立相应的正常对照组，但是，正常新生儿常规做BAEP并使用镇静剂是不符合医学伦理的，所以选择了轻度黄疸，需要监测听力，但又不需要干预的“正常”对照。故本研究选择轻症组作为对照，根据现在的分组，得到结果：重症组Ⅴ波ILD大于轻症组，重症组ILD异常比例高于轻症组。提示TSB可导致ILD异常，若选择正常新生儿作为对照，该结论更加显著。临床上常规使用自动听性脑干反应作为筛查指标，双耳小于35 dBnHL作为听力通过标准阈值，在受胆红素影响导致阈值升高但未达到该标准阈值时，其潜伏期是延长的，这时误以为“正常”，本研究在20~35 dBnHL范围内，有ILD≥0.4 ms病例出现，这部分病例是否能作为诊断该范围内听力损伤的标准有待进一步研究。ILD可作为该范围内潜在的筛查指标，对早期预警和干预有利。该指标诊断高胆红素血症所致听力损伤的AUC为0.727，具有显著诊断价值。其临界阈值为0.365 ms，与0.4 ms接近，说明其准确性高。轻症组日龄7~10 d与日龄11~14 d两亚组单耳Ⅴ波潜伏期具有显著差异，说明在低浓度TSB情况下对神经毒性较小的时候日龄7~10 d单耳潜伏期与日龄11~14 d单耳潜伏期是不同的，差异有统计学意义。而两亚组Ⅴ波ILD却无显著性差异。故Ⅴ波ILD比单耳Ⅴ波潜伏期更适合7~14 d新生儿，从而更早发现黄疸儿听力损害，对于该类患儿早期干预及康复具有重大意义。

此外高胆红素血症所致BAEP听阈异常为暂时性的，经治疗（包括光疗、药物治疗及换血等）及黄疸消退后有一部分患儿听阈恢复正常^[17]。本研究中BAEP的Ⅴ波ILD异常是否也是暂时性的，目前尚不清楚。通过比较高胆红素血症治疗前后该指标的动态变化情况，来判断胆红素对ILD的影响是否属于可逆或远期听力损伤的判断指标，有待进一步深入研究。

综上，新生儿高胆红素血症所致的听力损伤是临床较常见的问题；早期特异、客观、敏感的检测手段对于早期干预，避免听力、认知和语言的发育有重要意义^[20]。通过V波ILD评估高胆红素血症新生儿的听力损伤较常规单纯观察Ⅴ波潜伏期更为敏感和特异，可作为高胆红素血症听力损伤检测的新指标。