早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity, ROP）是多因素引起的视网膜血管增殖性疾病^[1]，可导致视网膜脱落、视力丧失，是早产儿致盲的主要原因。对早产儿进行视网膜病筛查是早期诊断的最有效方法。在筛查过程中虽然使用了表面麻醉剂，但是在使用开睑器、使用散瞳药等操作时，早产儿会表现出烦躁哭闹等强烈的不适感及疼痛行为。近年国外有研究者开始尝试使用白噪声（white noise）^[2]和口服葡萄糖^[3]来减轻早产儿疼痛的报道，并取得一定效果。白噪声是指功率谱密度在整个频域内均匀分布的噪声^[4]，是一种单调重复的嗡鸣声。经过处理后白噪声与母亲子宫中的声音相似，在早产儿中使用白噪声可以模拟母体内的声音环境，给予早产儿一个熟悉的背景音，提高早产儿心理上的安全感、舒适感，使早产儿情绪稳定，对早产儿产生抚慰作用；葡萄糖的甜味刺激能直接或间接抑制5-羟色胺的释放，激活人体内源性阿片途径从而产生镇痛作用。本研究探讨白噪声联合葡萄糖干预减轻ROP筛查操作性疼痛的临床效果，为筛查疼痛干预提供依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

前瞻性选取2018年9月至2019年5月在我院早产儿监护病房住院的早产儿，参考《中国早产儿视网膜病变筛查指南》及相关文献^[5-7]，制定纳入和排除标准。纳入标准包括：（1）出生胎龄28~34周，出生体重≤2 000 g的早产儿；（2）首次进行ROP筛查者；（3）听力筛查正常者。排除标准包括：（1）有消化道畸形、高血糖症、坏死性小肠结肠炎等不宜使用葡萄糖者；（2）筛查前24 h使用镇静药物；（3）筛查前1 h实施过各种操作性疼痛；（4）有疼痛刺激来源的早产儿，如气管插管、经鼻持续气道正压通气（NCPAP）等。

本研究经我院医学伦理委员会批准（2019-001），ROP筛查前均得到早产儿监护人同意并签署知情同意书。

1.2 分组

采用随机数字表法将研究对象分为4组：对照组（100例）、白噪声组（96例）、葡萄糖组（98例）及白噪声联合葡萄糖组（102例）。

1.3 ROP筛查

ROP筛查时间为早产儿生后4~6周。筛查在专门的眼底检查室进行，由经过专业培训的医师和护士完成。筛查前1 h用托吡卡胺滴眼液散瞳，每间隔10 min重复散瞳1次，共3~4次，直至瞳孔散大。护士用襁褓包裹后将早产儿仰卧于专用的检查床上，固定患儿头部，用早产儿专用开睑器开睑，开睑前用盐酸丙美卡因滴眼液对眼球表面进行麻醉，使用早产儿广域眼底照相机（Panocam）对早产儿进行眼底病变筛查。

1.4 减轻筛查疼痛的干预方法

对照组给予常规体位安抚法。白噪声组给予白噪声进行干预。使用Orchard Enterprises公司发行的专辑“Colic Baby: White Noise for Babies”作为白噪声来源^[8]，采用音乐MP3外响播放器循环播放。播放器消毒后放置于早产儿检查室桌面距早产儿0.5 m处固定位置，检查前1 min开始播放，直至检查结束后5 min，用分贝计将白噪声音量控制在55分贝。葡萄糖组给予口服25%的葡萄糖溶液进行干预^[9]。由一名护理人员使用一次性无菌注射器抽取配置好的25%葡萄糖溶液1 mL，在ROP筛查操作前，使用注射器乳头将25%的葡萄糖溶液缓慢注入早产儿口腔内使其吸吮。白噪声联合葡萄糖组结合白噪声组和葡萄糖组上述干预方法，即播放白噪声的同时给予早产儿口腔内缓慢注入25%葡萄糖溶液。

1.5 疼痛评价方法

使用早产儿疼痛评估量表（PIPP）作为评价指标^[10]。该量表包括7个条目，即生理指标2项（心率和血氧饱和度），行为指标3项（皱眉、挤眼、鼻唇沟加深），情境指标2项（胎龄和行为状态）^[11]。每项3分，总分21分，≤6分为轻度疼痛或无疼痛，7~12分为中度疼痛，> 12分为重度疼痛，见表 1。

观察指标测量人员均经过统一培训。ROP筛查操作过程均全程摄像。筛查操作过程中采用多功能脉搏血氧监测仪（Radical-7）持续监测心率和血氧饱和度。由一名护士记录筛查操作前3 min、筛查操作结束后1 min及筛查操作结束后5 min早产儿的心率和血氧饱和度值。操作结束后回放录像，由两名研究人员使用秒表计时器，对各时间点的早产儿行为指标采用盲法进行评分及情境指标评分，并结合心率、血氧饱和度值进行PIPP总评分。

1.6 统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数表示，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，多组间样本比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般临床资料的比较

对照组与白噪声组、葡萄糖组及白噪声联合葡萄糖组4组早产儿性别比例、胎龄、出生体重、筛查时年龄等比较差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 2。

2.2 心率和血氧饱和度平均值的比较

筛查开始前3 min 4组早产儿的心率和血氧饱和度比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。筛查结束后1 min及5 min，白噪声组、葡萄糖组、白噪声联合葡萄糖组的心率低于对照组，而血氧饱和度高于对照组（P < 0.05）；筛查结束后1 min及5 min白噪声联合葡萄糖组的心率低于白噪声组和葡萄糖组，而血氧饱和度高于白噪声组和葡萄糖组（P < 0.05）。见表 3。

2.3 PIPP评分的比较

筛查开始前3 min 4组早产儿的PIPP评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。筛查结束后1 min及5 min白噪声组、葡萄糖组、白噪声联合葡萄糖组PIPP评分均低于对照组（P < 0.01）；筛查结束后1 min及5 min白噪声联合葡萄糖组PIPP评分均低于白噪声组和葡萄糖组（P < 0.05）。见表 4。

3 讨论

疼痛是一种不舒适的主观感受，是情感、认知和行为的综合反应过程。从20世纪90年代，疼痛管理在早产儿中的重要性才逐渐被认识，疼痛神经生理学研究表明，生命早期是神经系统发育的关键时期^[12]。早产儿由于神经系统发育不完善^[13]，对疼痛的感知更加敏感和持久，更容易导致不良后果。早产儿出生后需要在新生儿重症监护室进行治疗，需要接受大量的疼痛性操作，如ROP筛查、静脉穿刺、足底采血、气管插管及吸痰等操作，而这些未经干预的操作性疼痛，对早产儿神经系统发育可能产生一系列近期和远期的不良影响^[14-15]。疼痛刺激时早产儿的心率加快、血氧饱和度下降，并出现皱眉、挤眼、鼻唇沟加深等反应，反复的疼痛刺激不利于其神经系统发育；远期来看，疼痛刺激可引起痛觉改变，早产儿反复受到疼痛刺激与早产儿神经发育、应激系统以及疼痛知觉间存在密切联系^[16]，导致儿童期注意力不集中、学习困难等行为功能障碍^[17]。近年来，早产儿疼痛干预已成为早产儿治疗的要点。减轻早产儿疼痛有药物干预和非药物干预两种方式。药物干预存在不同程度的不良反应^[18]。对于短暂的急性疼痛，非药物干预可以起到很好的效果^[19]，可以减少药物干预的使用，从而减少药物不良反应对早产儿的伤害。减轻早产儿操作性疼痛的非药物性干预措施有音乐疗法、袋鼠式护理、非营养性吸吮、葡萄糖、抚触、白噪声干预等方法。

本研究采用了白噪声联合葡萄糖对早产儿ROP筛查进行疼痛干预。白噪声是指功率谱密度在整个频域内均匀分布的噪声，它并不是噪音，是一个良好的信号频率，是一种连续的、单调的声音，具有屏蔽刺耳噪音的功能。白噪声有减压、减轻焦虑、减轻疼痛和抚慰等作用。经过处理后的白噪声与母亲子宫中的声音相似，当早产儿还在子宫中时，感受母亲的心跳等声音，其生理状态受到这些声音的正面影响，出生后将早产儿置于这些声音和节奏会产生抚慰作用^[20]。国外研究显示，白噪声能协助多动症儿童集中注意力^[21]，提高学龄儿童的认知能力^[22]。本研究使用25%的葡萄糖^[23]，更接近蔗糖的甜度，减轻疼痛效果更明显。葡萄糖的甜味刺激能直接或间接抑制5-羟色胺的释放^[24]，激活人体内源性阿片途径从而产生镇痛作用，并可通过吸吮动作刺激口腔触觉感受器，提高疼痛阈值。

本研究结果显示：早产儿在进行ROP筛查时，筛查前3 min 4组早产儿的PIPP评分比较及心率和血氧饱和度均值差异均无统计学意义；筛查结束后1 min及5 min，白噪声组、葡萄糖组、白噪声联合葡萄糖组的心率及PIPP评分显著低于对照组，而血氧饱和度高于对照组，这说明3组干预方法对减轻早产儿操作性疼痛均有效果。国外研究已显示，白噪声或葡萄糖干预对减轻早产儿操作性疼痛有较好的效果^{[2, 8, 25]}。目前非药物干预的研究大部分是单独应用于操作性疼痛中，联合应用非药物干预的研究较少。国际循证医学协作组指出，各种非药物干预的组合对新生儿镇痛具有协同效应^[26]，临床上应重视应用联合干预，采取最合理的联合方法，让干预方法发挥协同效应，达到良好的减轻早产儿疼痛的效果。本研究应用白噪声联合葡萄糖对早产儿ROP筛查疼痛进行研究，筛查结束后1 min及5 min白噪声联合葡萄糖组的心率及PIPP评分均显著低于白噪声组、葡萄糖组和对照组，而血氧饱和度高于白噪声组、葡萄糖组和对照组。这说明白噪声联合葡萄糖干预比单纯使用白噪声干预或葡萄糖干预能更好地减轻早产儿ROP筛查疼痛。白噪声声音和节奏会对早产儿产生抚慰和减轻疼痛作用，葡萄糖激活人体内源性阿片途径产生镇痛作用，能提高疼痛阈值，白噪声联合葡萄糖使用时出现协同作用，可提高镇痛作用，减轻疼痛的效果优于白噪声和葡萄糖单独实施，联合干预的效果更加显著，早产儿生命体征更加平稳。白噪声联合葡萄糖干预具有简单、廉价、无创、可操作性等优点，可在ROP筛查操作中应用以减轻疼痛。

综上所述，白噪声联合葡萄糖干预比单纯使用白噪声或葡萄糖对减轻ROP筛查疼痛更有效。但本研究是小样本前瞻性研究，其安全性和有效性，还需更进一步的临床研究来证实。