2021, Vol. 23
乳糖为新生儿提供20%的能量，是主要能量来源，还可促进钙、磷等多种营养素的吸收[1]，其水解产物半乳糖对新生儿脑发育有重要作用[2]。国内学者报道，早产儿乳糖吸收不良或不耐受的发生率约39.5%~84.7%[3-4]。因胎龄34周前乳糖酶活性增加速度缓慢，故早产儿常表现乳糖不耐受的临床症状，影响早产儿肠内营养的足量有效摄入。补充外源性乳糖酶可有效改善早产儿乳糖不耐受临床症状[2]，但国内目前尚缺乏补充外源性乳糖酶对早产儿乳糖不耐受有效性和安全性的报道。本研究旨在探讨乳糖酶添加剂对改善早产儿乳糖不耐受症状的有效性和安全性，为减少早产儿喂养不耐受，缩短早产儿住院时间提供新的方案。
1 资料与方法 1.1 研究对象研究对象为2018年1月至2019年12月我院新生儿科收治的早产儿。所有患儿的入选均得到监护人的知情同意，并得到我院医学伦理委员会审查批准（XHEC-C-2017-020-2）。
入选标准：（1）胎龄≤34周的早产儿，并已开始肠内喂养；（2）出现乳糖不耐受症状[2]：腹泻、腹胀和吐奶等；（3）粪便pH值≤5.5或粪便还原糖≥0.25%[1]。
排除标准：（1）消化道畸形、先天性心脏病等严重先天畸形或1 min Apgar评分≤7分者；（2）血嗜酸粒细胞增多，伴有牛奶蛋白过敏症状，如腹胀、排气增多、便血等；（3）疑似或诊断为新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）[5]的患儿；（4）母亲妊娠期有全身感染、肿瘤、HELLP综合征等严重疾患的患儿；（5）法定监护人不愿签署知情同意书者。
试验终止标准：（1）观察期间发生NEC；（2）研究期间因临床治疗需要改为婴儿深度水解奶喂养；（3）未按照研究方案要求进行喂养和观察。
1.2 研究分组将符合入选标准的60例患儿随机分到乳糖酶治疗组和对照组，每组各30例。采用SAS程序的PROC PLAN过程完成分层区组随机化。具体的分组方法为：先根据喂养方式进行分层，即母乳喂养和早产儿配方奶喂养，相同喂养方式的受试者再（区组）随机分为乳糖酶治疗组和对照组。
乳糖酶治疗组因受试者病情变化退出1例，实际29例完成整个试验。对照组自动出院脱落2例，发生NEC 1例，研究期间因临床治疗需要改为婴儿深度水解奶喂养1例，实际完成试验26例。
1.3 干预方法乳糖酶治疗组：在每顿喂养的母乳或早产儿配方奶中滴加4滴（180 mg）乳糖酶，干预和观察时间不少于2周，出院时不满2周的，出院后继续干预并进行回访。
对照组：在每顿喂养的母乳或早产儿配方奶中滴加4滴（180 mg）安慰剂（安慰剂为高温灭活后的乳糖酶滴剂），并给予益生菌（喂养后半小时口服，每日2次，每次1 g）和腹部按摩（喂养后1 h，脐周顺时针轻柔按摩15 min，每日3次）进行辅助治疗，干预和观察时间不少于2周，出院时不满2周的，出院后继续干预并进行回访。
试验用乳糖酶为康丽赋®复配乳化剂（Colief Emulsifier，Crosscare Limited，UK），乳糖酶活性含量不低于5 000 NLU/g。试验用安慰剂为高温灭活的康丽赋®复配乳化剂，乳糖酶活性为零。试验用益生菌为双歧杆菌三联活菌散，每包重1g，每克含长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪肠球菌活菌数不低于1.0×107 CFU（上海上药信谊药厂有限公司生产）。
乳糖酶和安慰剂的具体使用方法为：每次喂奶时，在冲调好的40~45℃早产儿配方奶或母乳中滴加4滴（180 mg），摇匀后静置20 min喂给受试者。
1.4 观察指标及疗效评价观察时间点：入组第1天（入组时）、干预后第1周末及干预后第2周末。
观察指标[2, 6]：（1）粪便pH值（pH > 5.0为阴性）。（2）粪便还原糖（< 0.25%为阴性）。（3）生长发育：①干预后第1周末体重增长率：（第1周末体重-入组时体重）/入组时体重/7；②干预后第2周末体重增长率：（第2周末体重-第1周末体重）/第1周末体重/7。（4）乳糖不耐受症状：①腹胀：24 h腹围增加值（< 1.5 cm为阴性）；②吐奶次数；③腹泻次数。（5）实验室指标：血常规、血钙、血磷。
1.5 检测方法粪便pH值检测方法：取新鲜且不混有尿液的粪便，将pH试纸（Merck，Germany，测试范围pH 4.0~7.0）浸入粪便中2 s，取出试纸轻甩去除残留，15 s后对照pH比色卡读出pH值。
粪便还原糖检测方法：收集新鲜且不混有尿液的粪便，用0.9%氯化钠溶液稀释（1 g粪便加入2 mL 0.9%氯化钠溶液），摇匀后取其上清液15滴加入1片检测试剂（Bayer，AimTab Reducing Substances tablets），15 s后轻轻摇晃，观察颜色变化与比色卡对照读数。
同时观察粪便性状。粪便性状类型包括软便、水样便、成形便、泡沫便和含颗粒硬便。
1.6 统计学分析本研究用于统计的分析集为符合方案集（per-protocol set）。把以下几点作为重大的方案违反：不符合入选标准和/或排除标准，但被随机入组的；随机错误；粪便还原糖的检测时间超出窗口，比如需取新鲜粪便进行检测，若超过2 h才进行检测则认为属于重大的方案违反；未每顿使用乳糖酶或使用乳糖酶的依从性差（< 80%）；使用了研究禁用的药物。
采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计数资料用例数或百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率检验。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用两样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般资料乳糖酶治疗组和对照组患儿一般资料的比较差异无统计学意义，见表 1。
| 表 1 乳糖酶治疗组和对照组一般资料的比较 |
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入组时乳糖酶治疗组和对照组的喂养量差异无统计学意义（P > 0.05）；两组需肠外营养支持比例及使用水解蛋白配方奶喂养比例的比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。干预后第1周末，两组患儿喂养量的比较差异无统计学意义（P > 0.05）；两组需肠外营养支持比例及母乳喂养比例差异亦无统计学意义（P > 0.05）。干预后第2周末，两组患儿喂养量差异无统计学意义（P > 0.05），但乳糖酶治疗组患儿无一例需肠外营养支持，对照组有3例患儿需肠外营养支持。见表 2。
| 表 2 乳糖酶治疗组和对照组喂养相关指标的比较 |
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入组时乳糖酶治疗组和对照组每日吐奶次数、胃潴留量、24 h腹围差及粪便性状等指标的比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。干预后第1周末，乳糖酶治疗组每日吐奶次数低于对照组（P=0.05）；乳糖酶治疗组胃潴留量少于对照组（P=0.05）；粪便pH值> 5.0的比例高于对照组（P < 0.05）。干预后第2周末，乳糖酶治疗组每日吐奶次数低于对照组；无胃潴留患儿比例高于对照组（P < 0.05）；24 h腹围差低于对照组（P < 0.05）；粪便pH值> 5.0的比例高于对照组（P < 0.05）；粪便还原糖阴性的比例高于对照组（P < 0.05）。见表 3。
| 表 3 乳糖酶治疗组和对照组临床症状改善情况 |
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入组时两组患儿血清钙和血清磷水平差异无统计学意义（P > 0.05）；干预后第2周末再次检测血清钙和血清磷水平，两组比较差异亦无统计学意义（P > 0.05）。见表 4。
| 表 4 乳糖酶治疗组和对照组血清钙和血清磷水平的比较（x±s，mmol/L） |
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入组时两组患儿体重和头围的比较差异无统计学意义（P > 0.05）。干预后第1周末，两组患儿体重和体重增长速率差异无统计学意义（P > 0.05）。干预后第2周末，乳糖酶治疗组体重增长速率大于对照组（P < 0.05）；两组患儿的体重和头围差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 5。
| 表 5 乳糖酶治疗组和对照组生长发育相关指标的比较（x±s） |
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两组均未发现乳糖酶滴剂或益生菌相关不良反应。对所有退出研究患儿进行病例回顾，亦未发现与乳糖酶滴剂或益生菌存在关联的不良反应。本研究无重大的方案违反事件。
3 讨论人类的肠道不能直接吸收双糖，乳糖必须经过乳糖酶水解为单糖后才能被小肠吸收利用。当乳糖酶分泌不足或缺乏时，摄入体内的乳糖无法被完全分解，未被分解的乳糖直接进入大肠，经大肠菌群的发酵作用，产生气体和酸，出现一种或多种临床不适表现，如腹泻、腹痛、腹胀等，称之为乳糖不耐受[2]。乳糖酶是由小肠黏膜表面绒毛的顶端处分泌的，在所有双糖酶中成熟最晚、含量最低，最易受损，修复又最慢[7]。胎儿早期乳糖酶活性增加速度缓慢，至胎龄34周时只有足月儿的30%，孕晚期快速升高，到胎龄35~38周，可达到40周分娩儿的70%[8]。美国儿科学会将乳糖不耐受分为4种类型：先天性、继发性、原发性和发育性，其中明确定义胎龄小于34周的早产儿出现的乳糖酶缺乏为发育性乳糖不耐受[9-10]。发育性乳糖不耐受是早产儿喂养不耐受的重要原因之一。国内学者叶环等[4]对250例住院新生儿进行尿半乳糖测定，并结合临床症状分析发现，住院新生儿中足月儿乳糖不耐受发生率为67.4%，早产儿乳糖不耐受发生率为84.7%，且乳糖不耐受影响患儿营养状况和体重增长速度。
Griffin等[11]的一个共纳入306例早产儿的随机对照试验结果显示，低乳糖配方喂养较高乳糖配方喂养有增加肠内热卡摄取和体重增长、减少胃潴留和更快实现全肠内喂养的作用，但因其热卡偏低，脂肪、蛋白质和微量元素含量低，能否替代早产儿配方奶仍存在争议[12-15]。Erasmus等[16]的一项随机、双盲试验表明，添加乳糖酶配方奶组的早产儿在观察早期体重增长快，血清白蛋白水平增加，并可减少其他并发症的发生，缩短住院时间。本研究中乳糖酶滴剂添加喂养1周后，乳糖不耐受部分症状得到缓解，但粪便性状及还原糖水平未见明显差异。干预后第2周末，比较各项观察指标发现，与对照组相比，乳糖酶治疗组体重增长速率更快，同时喂养不耐受症状获得更好的缓解，与Erasmus等[16]观察结果基本一致。石壮等[17]对2~7月龄乳糖不耐受婴幼儿进行乳糖酶添加喂养的有效性研究也提示乳糖酶添加较无乳糖配方奶喂养更有利于症状缓解。因此，本研究提示，与益生菌联合腹部按摩相比，乳糖酶添加剂改善早产儿乳糖不耐受症状的效果更佳。未处理配方奶的平均渗透压为268.5~315.3 mOsmol/kg，临床上建议喂养新生儿（含早产儿）的奶液渗透压上限值为400 mOsmol/kg（母乳和奶液的密度在1.03 kg/L左右）[18]。本研究所用乳糖酶滴剂（康丽赋®）的研发数据显示，乳糖酶添加剂加入35℃的奶液后，静置5~25 min后测得的奶液渗透压为330~380 mOsmol/L，均在安全范围。本组病例未发生乳糖酶滴剂相关不良反应；对所有退出研究患儿进行病例回顾，亦未发现与乳糖酶滴剂存在关联的不良反应。这提示乳糖酶滴剂在早产儿中的使用是安全的。
既往研究显示[19-20]，含乳糖饮食可以有效提高钙质吸收，相反地，无乳糖饮食会降低钙质吸收率。乳糖不耐受，特别是无乳糖饮食可能会导致骨盐沉积不充分。本研究在入组时及干预后第2周末，均进行了血清钙和血清磷水平检测，两组未见显著差异。这考虑一方面两组均为含乳糖饮食，另一方面研究时间有限，钙元素水平短期内不易观测到显著变化。乳糖对早产儿骨代谢水平的影响，可作为进一步研究的方向。
综上，本研究显示，乳糖酶滴剂在早产儿中的使用是安全的，可有效改善吐奶、胃潴留、腹泻等早产儿乳糖不耐受症状，提高母乳喂养或早产儿配方奶喂养率，有助于早产儿获得较好的体重增长，缩短肠外营养时间，是早产儿早期营养管理的助力剂。但本研究为单中心研究，样本量有限；另外，由于早产儿外周血标本获取困难，本研究未进行血清白蛋白等营养指标的监测。因此，尚需进一步研究获得更充足的证据来证实本研究结论。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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